Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis

      3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA

     Širdies elektrinius reiškinius, užregistruotus kūno paviršiuje, įprasta vadinti elektrokardiograma. V. Einthoveno pasiūlyta EKG dantelių nomenklatūra, tik šiek tiek papildyta, išliko iki šiol. Pagrindiniai EKG elementai žymimi raidėmis, turinčiomis fiziologinę prasmę (3.1 pav.).

3.1 pav. Pagrindiniai EKG elementai

     Pagrindiniai EKG elementai įvardijami danteliais - P, Q, R, S, T, Ta, U; PQ intervalu; QT, TU, TP tarpais; P-Ta, P-Q, ST segmentais ir J (junction) tašku.

     P dantelis rodo prieširdžių depoliarizaciją: kylančioji jo dalis impulso plitimą dešiniuoju prieširdžiu, nusileidžiančioji - kairiuoju. Normali P dantelio amplitudė yra nuo 0,05 iki 0,25 mV, o trukmė 0,06-0,10 s. Šie parametrai priklauso nuo ritmo dažnio (tachikardijos atveju P dantelio amplitudė didėja, o trukmė mažėja, ir atvirkščiai).

     P dantelio forma ir integralinio vektoriaus kryptis priklauso nuo derivacijos. Jei ritmas sinusinis, P danteliai daugumoje derivacijų teigiami, aVR - neigiami, o III ir V1 gali būti bifaziai.

     Prieširdžių repoliarizaciją rodo P-Ta segmentas (a-atrium) ir Ta dantelis. Jei būklė normali, P-Ta segmentas susilieja su PQ tarpu, o Ta dantelis - su QRST kompleksu. Dėl to kartais gali dislokuotis PQ ir ST segmentai. Tachikardijos metu PQ tarpas nukrypsta įstrižai žemyn, o ST segmentas - įstrižai aukštyn nuo izoelektrinės linijos (3.2 pav.).

3.2 pav. A – 43 metų ligonio P.G. EKG prieš fizinį krūvį, B – po fizinio krūvio

     PQ intervalas rodo prieširdžių depoliarizaciją ir sujaudinimo bangos plitimą laidumo AV mazgu, Hiso pluoštu ir Purkinjė skaidulomis iki skilvelių depoliarizacijos pradžios. Normali PQ intervalo trukmė yra 0,12-0,20 s. Bradikardijos atveju ji siekia 0,20 s, tachikardijos - 0,12 s.

     PQ segmentas rodo impulso plitimą nuo P dantelio pabaigos iki QRS komplekso pradžios. Normali PQ segmento trukmė yra 0,04-0,10 s.

     Tarpskilvelinės pertvaros ir abiejų skilvelių depoliarizaciją rodo QRS kompleksas.

     Skilvelių depoliarizacija įvardijama šio komplekso didžiosiomis ir mažosiomis raidėmis. Kai QRS dantelių amplitudė neviršija 0,3 mV, jie žymimi mažosiomis raidėmis (q, r, s), kitais atvejais - didžiosiomis (Q, R, S).

     Klinikinėje elektrokardiografijoje širdies skilvelių depoliarizacijos suminių momentinių vektorių kryptis rodo atitinkami EKG danteliai. QRS komplekso pirmas neigiamas dantelis vadinamas Q, pirmas teigiamas - R. Pirmas neigiamas dantelis po R žymimas S, o kitas neigiamas (po R) - S' danteliu. Antras teigiamas dantelis (po S) žymimas R', jeigu šis dantelis neįprastai platus ü 0,04 s, žymimas -. Jeigu skilvelių depoliarizaciją rodo tik vienas neigiamas dantelis (gali būti suskilęs), jis žymimas QS raidėmis. 3.3 pav. pateikiamos įvairios QRS komplekso formos.

3.3 pav. Įvairios ORS komplekso formos

     Normaliai Q dantelis rodo tarpskilvelinės pertvaros depoliarizaciją, jo amplitudė 0,25 mV, o trukmė - 0,03 s. Kadangi sveikų žmonių Q dantelio amplitudė kai kuriose derivacijose esti didesnė negu 0,25 mV, siūloma ją vertinti lyginant su R dantelio amplitude.

     R danteliai rodo abiejų skilvelių depoliarizaciją. R dantelio amplitudės normos variantai atskirose derivacijose, įvairių autorių duomenimis, yra skirtingi. Dauguma autorių viršutine normos riba I derivacijoje laiko 1,6 mV, aVL - 1,1 mV, V5-6- 2,6 mV. S dantelis registruojamas kaip nusileidžiančiojo R dantelio tęsinys ir rodo abiejų skilvelių visiškos depoliarizacijos periodą. Šio dantelio amplitudė diagnostinę reikšmę turi aVR, V1, V5-6 derivacijose. Dauguma autorių nurodo šitokias S dantelių viršutinės normos ribas: aVR derivacijoje - 1,4 mV, V1 - 2,4 mV ir V5-6 - 0,7 mV. QRS komplekso normali trukmė 0,06-0,10 s, vidutiniškai 0,085 s. J taškas rodo ribą tarp S dantelio ir ST segmento.

     ST segmentas, T ir U danteliai rodo širdies skilvelių repoliarizaciją. Normaliai ST segmentas registruojamas izoelektrinėje linijoje: galima 0,05 mV dislokacija į viršų (V1-V2) ar į apačią (V5-V6 derivacijose).

     ST segmentas skaičiuojamas nuo S dantelio pabaigos iki T dantelio pradžios ir atitinka tą periodą, kai visas miokardas vienodai depoliarizuotas, ir repoliarizacijos pradžią, kai skilvelių paviršiuje nėra potencialų skirtumo (dėl to ir užrašomas izoelektrinėje linijoje). ST segmento pradžia žymima raide J (jungtis).

     Normaliai ST segmentas būna izoelektrinėje linijoje arba 1 mm aukščiau ar žemiau jos. Esant aukštam T danteliui, ST segmentas, ypač dešiniosiose krūtininėse derivacijose, gali būti net 0,2 mV aukščiau izoelektrinės linijos. Patologijos atveju gali būti įvairios ST segmento formos.

     T dantelis daugumoje derivacijų (išskyrus aVR, V1, kartais III) teigiamas, nes normaliai subendokardinių sluoksnių depoliarizacija trunka ilgiau negu subepikardinių, todėl repoliarizacijos kryptis (nuo epikardo endokardo link) tampa priešinga depoliarizacijos krypčiai. Normali T dantelio amplitudė yra nuo 0,25 iki 0,6 mV (vidutiniškai 0,3 mV), o trukmė - 0,12-0,16 s. Dėl T dantelių pradžios ir pabaigos nuožulnumo T trukmę sunku tiksliai išmatuoti. T dantelis gali būti įvairių formų.

     U dantelio fiziologinė prasmė iki galo neišaiškinta. Daugumos autorių duomenimis, U dantelis rodo papilinių raumenų, Purkinjė skaidulų arba pavėlavusią tarpskilvelinės pertvaros repoliarizaciją. Manoma, kad U dantelis susiformuoja dėl miokardo elektrinio nehomogeniškumo, priklausančio nuo netolygaus protodiastolinio atskirų širdies dalių išsitempimo. V. Braunvaldo (W. Braunwald, 1988) teigimu, U dantelis rodo negatyvius postpotencialus. Normali šio dantelio amplitudė standartinėse derivacijose lygi 0,02-0,05 mV, unipolinėse krūtininėse derivacijose - 0,03-0,2 mV, o trukmė svyruoja nuo 0,09 iki 0,16 s.

     QT tarpas, rodantis skilvelių elektrinę sistolę, matuojamas nuo Q (ar R) dantelių pradžios iki T dantelio pabaigos. Ilgiausias QT esti II derivacijoje. Normali QT trukmė priklauso nuo širdies ritmo dažnio (1 lentelė).

1 lentelė. Širdies susitraukimųdažnis, širdies ciklo ir skilvelių elektrinės sistolės trukmė

Susitraukimų dažnis per min Širdies ciklo trukmė Q-T tarpo trukmė (s)
vyrų moterų
30 2,00 0,52 0,55
35 1,70 0,48 0,51
40 1,50 0,45 0,48
45 1,33 0,43 0,46
50 1,20 0,41 0,43
55 1,03 0,38 0,41
60 1,00 0,37 0,40
65 0,92 0,35 0,37
70 0,87 0,34 0,36
75 0,80 0,33 0,35
80 0,75 0,32 0,34
85 0,70 0,30 0,32
90 0,66 0,30 0,32
91 0,63 0,29 0,31
100 0,60 0,28 0,30
105 0,57 0,28 0,29
110 0,55 0,27 0,29
115 0,52 0,27 0,28
120 0,50 0,26 0,28
125 0,48 0,25 0,27
130 0,46 0,25 0,27
135 0,44 0,24 0,26
140 0,42 0,24 0,25

     Kuo dažnesnis širdies ritmas, tuo trumpesnė širdies skilvelių elektrinė sistolė ir atvirkščiai - kuo retesni širdies ritmai, tuo QT tarpo trukmė ilgesnė. Galima paklaida - ń40 ms. Širdies skilvelių elektrinė sistolė pailgėja dėl organinių širdies ligų (miokarditų, kardiomiopatijų, IŠL ir kt.), hipokalemijos, hipokalcemijos, antiaritminių medikamentų intoksikacijos, intraskilvelinio laidumo sutrikimo ir kt. QT tarpas trumpėja, esant hiperkalemijai, hiperkalcemijai, hipoksijai, apsinuodijus cianidais ir kt.

     UP ar TP (nesant U bangos) intervalas rodo širdies skilvelių diastolę. Tuo metu sunormalėja elektrolitų pusiausvyra.

     Skilvelių vietinės aktyvacijos laikas (SVAL). Širdies skilveliuose depoliarizacija plinta nuo endokardo link epikardo. Registruojant kairiąsias krūtinines derivacijas, kylantysis R dantelio segmentas rodo depoliarizacijos plitimą epikardo link. Kai depoliarizacija pasiekia epikardą, prasideda nusileidžiantis R dantelio segmentas. Tarpas, kurį užima QRS kompleksas, rodo laiką, per kurį sujaudinimas apėmė visą miokardą, o tarpas nuo R dantelio pradžios iki jo viršūnės - laiką, kurio reikėjo, kad depoliarizacija pereitų tik skilvelio sienelę iki epikardo. Šis laikas vadinamas skilvelių vietinės aktyvacijos laiku.

     Skilvelių vietinės aktyvacijos laikas V1 derivacijoje skaičiuojamas nuo R (ar Q) dantelių pradžios iki S (ar QS) dantelių viršūnės ir yra lygus 0,01-0,03 s. V5-6 derivacijose SVAL skaičiuojamas nuo q (ar R) dantelių pradžios iki R dantelio viršūnės. Normaliai SVAL V5-6 neviršija 0,04-0,05 s. (3.4 pav.)

3.4 pav. SVAL – skilvelių vietinės aktyvacijos laikas

     Visų EKG elementų trukmei tiesiogiai nustatyti elektrokardiografuose yra laiko registravimo įrenginiai. Dažniausiai EKG registruojama 50 mm/s popieriaus slinkimo greičiu. Diagnozuojant ritmo sutrikimus, taupumo sumetimais užrašomos ilgesnės EKG 25 mm/s popieriaus slinkimo greičiu. P dantelio ir QRS kompleksų formos pokyčiai geriau matomi, registruojant EKG 100 ir 250 mm/s popieriaus slinkimo greičiu. Norint tiksliau nustatyti EKG elementų amplitudę, būtina pažymėti kontrolinį mV ir užrašymo juostos slinkimo greitį (3.5 pav.).

3.5 pav. Kontrolinių milivoltų schema

     EKG QRS kompleksai, kai vyrauja S dantelis (rS forma), patogumo dėlei vadinami dešiniojo skilvelio epikardo forma, o kai vyrauja R dantelis (R, qR, qRs) - kairiojo skilvelio epikardo forma, QS - kairiojo skilvelio ertmės potencialais, kurie bus reikšmingi, analizuojant miokardo nekrozę ir randinius jo pokyčius.

     Širdies tarpskilvelinės pertvaros ir skilvelių depoliarizacijos plitimo schema pateikiama 3.6 pav.

3.6 pav. Širdies tarpskilvelinės pertvaros ir skilvelių depoliarizacijos plitimo schema

     A - tarpskilvelinės pertvaros depoliarizacijos pradžioje suminio momentinio vektoriaus kryptis iš kairės į dešinę. Elektrodas V1 pozicijoje registruos nedidelį r, o

     V5 - nedidelį q dantelius.

     B etapu, depoliarizacijos procesui išplitus pertvaroje, dešiniajame skilvelyje, kairiojo skilvelio viršūnėje ir šoninėje sienelėje V1 pozicijoje registruojamas rS, V5, qR danteliai.

     C etapu, plintant depoliarizacijai skilveliuose ir tarpskilveline pertvara, suminiai integraliniai kairiojo ir dešiniojo skilvelio vektoriai vienas kitą neutralizuoja, V3 pozicijoje registruojami RS danteliai (skilvelių depoliarizacijos pereinamoji zona).

     D etapu depoliarizacija išplitusi visame dešiniajame skilvelyje, lieka nesujaudinta pertvaros ir kairiojo skilvelio viršutinės dalys. V1 pozicijoje registruojamas rS,

     V3 - RS, o V5 - qR danteliai.

     E etapu schemiškai pavaizduotas širdies skilvelių depoliarizacijos atspindys širdies skilvelių ertmėse: rS kompleksas dešiniojo skilvelio ir QS - kairiojo skilvelio.

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga