Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis



     8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo

     (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, CLC sindromai)

     Skilvelių priešlaikinį sujaudinimą sąlygoja papildomi atrioventrikuliniai takai, kurių laidumo savybės labai įvairios. Skaitytojų patogumui šią schemą pateikiame pakartotinai 8.36 pav. Papildomi takai širdies laidumo sistemos schemoje pažymėti taip:

8.36 pav. Širdies laidumo sistemos schema (iš priekio): 1 - sinusinis mazgas, 2 - priekinis takas, 2A - Bachmano puoštas, 2B - nusileidžiantis pluoštas į prieširdžių pertvarą ir AV mazgą, 3 - vidurinis tarpmazginis takas, 4 - užpakalinis tarpmazginis takas, 5 - AV mazgas, 6 - Hiso pluoštas, 7 - dešinioji Hiso pluošto kojytė, 8 - kairioji Hiso pluošto kojytė, 9 - užpakalinė kairės kojytės šaka, 10 - priekinė kairės kojytės šaka, 11 - Purkinjė skaidulų tinklas skilvelių muskulatūroje, 12 - Purkinjė skaidulų tinklas prieširdžių muskulatūroje, 13 - Kento pluoštas, 14 - Džeimso pluoštas, 15 - Maheimo pluoštas

     13 - Kento (K. Kent) pluoštas, 14 - Džeimzo (T. James), 15 - Maheimo (M. Mahaim).

     VPV (Volfo-Parkinsono-Vaito) sindromas. Klinikai VPV sindromas reikšmingas tuo, kad ligonius (kartais net nuo kūdikystės) vargina paroksizminės tachikardijos (dažniausiai supraventrikulinės), kartais prieširdžių virpėjimo ar plazdėjimo paroksizmai. Tachikardijos gali sukelti aritminį šoką. Galima staigi mirtis dėl skilvelių virpėjimo.

     Kai yra tik EKG pokyčių, diagnozuojamas VPV fenomenas, o jeigu ligonį vargina ir paroksizminių tachikardijų priepuoliai, - VPV sindromas.

     Volfo, Parkinsono ir Vaito 1930 m. aprašyti EKG pakitimai pasireiškia šia triada: 1) sutrumpėjęs PQ intervalas (<0,12 s); 2) išplitęs QRS kompleksas, kurio pradinėje dalyje registruojama deformacija, vadinama delta (D) banga, rodanti širdies skilvelio ankstyvą sujaudinimą (preekscitaciją); 3) antriniai ST segmento ir T dantelio pokyčiai (ST segmento dislokacija ir T inversija). Šių EKG pakitimų ir nefunkcionuojančio papildomo tako ryšys pateikiamas 8.37 pav.

8.37 pav. 1 - A - PQ - 0,10 s, QRS trukmė 0,18 s, ↓ - delta banga; 2 - EKG "išsiblokavus" VPV

     Kuo geresnis laidumas per normalią laidumo sistemą, tuo mažesnė skilvelių dalis sužadinama per papildomą taką ir tuo menkesnė delta banga. Dešinieji papildomi takai sinusinio ritmo metu labiau praplatina QRS negu kairieji, nes impulsai iš sinusinio mazgo greičiau patenka papildomo tako link.

     VPV sindromui būdingi EKG pakitimai būna funkcionuojant K. Kento (pagal juos aprašiusio anatomo pavardę) pluoštams.

     Kento pluoštą sudaro papildoma prieširdžių ir skilvelių raumens jungtis (morfologinė struktūra panaši į širdies laidumo sistemos struktūrą). Šis pluoštas, jungiantis prieširdžius ir skilvelius, gali būti šoninėje, priekinėje, užpakalinėje sienelėje arba prieširdžių ir skilvelių pertvaroje. Kento pluoštai gali sujungti kairįjį prieširdį su kairiuoju skilveliu arba dešinįjį prieširdį su dešiniuoju skilveliu.

     Dėl papildomu laidumu pasižyminčio Kento pluošto sinusinio mazgo impulsas į skilvelius patenka dviem būdais: normaliai per Hiso-Purkinjė sistemą ir papildomu Kento pluoštu. Dėl to sutrumpėja PQ intervalas. Kadangi skilveliai sujaudinami taip pat dviem būdais: normaliai ir per Kento pluoštą, QRS komplekso pradinėje dalyje registruojama delta banga. Sutrikusi skilvelių depoliarizacija gali lemti (nebūtinai) antrinius repoliarizacijos sutrikimus, kurie išsiblokavus VPV išnyksta.

     VPV sindromas gali būti intermituojantis, kai impulsai į skilvelius per Kento pluoštą patenka tik epizodiškai. Tokios EKG pavyzdys pateikiamas 8.38 pav.

8.38 pav. Intermituojantis VPV. ↓ - delta banga. Išsiblokavus VPV, pailgėja PQ intervalas (0,14 s), sutrumpėja QRS komplekso trukmė, išnyksta antriniai repoliarizacijos proceso sutrikimai. Nefunkcionuojantį Kanto pluoštą rodo 1, 7, 8, ir 14 PQRST kompleksai, kitų kardiociklų PQ ž 0,08 s su delta bangomis, išplitę QRS kompleksai ir ST segmentai dislokuoti žemyn nuo izoelektrinės linijos ir bifaziai (-+) T danteliai

     IŠL sergančiam ligoniui, registruojant EKG po savaime praėjusio ortodrominio tipo paroksizminės tachikardijos priepuolio, pavyko užregistruoti EKG delta bangos migraciją nuo R dantelio bazės viršūnės link.

     EKG registruota 100 mm/s popieriaus slinkimo greičiu. Delta banga pažymėta strėlėmis. Priklausomai nuo delta bangos lokalizacijos kito R dantelio forma ir QRS komplekso trukmė (8.39 pav.).

8.39 pav. VPV sindromas ir delta bangos migracija

     VPV sindromas gali imituoti miokardo randinius pakitimus. Apie tai rašoma 10 skyriuje.

     Skiriami keturi VPV sindromo variantai - dažnesni A ir B, retesni - C ir AB tipai. A tipo priešlaikinis sujaudinimas (preekscitacija) įvyksta kairiojo širdies skilvelio užpakalinėje sienelėje. EKG panaši į dešiniosios Hiso kojytės blokadą (8.40 pav.).

8.40 pav. A tipo VPV sindromas, PR = 0,10 s, QRS = 0,18 s

     B tipo VPV priešlaikinis sujaudinimas įvyksta dešiniojo skilvelio priekinėje sienelėje. EKG panaši į kairiosios Hiso kojytės blokadą (8.41 pav.).

8.41 pav. B tipo VPV sindromas: A - PR = 0,12 s, ↓ - delta banga, QRSt = 0,12 s; B - užsiblokavęs VPV

     Esant C tipui, priešlaikinis sujaudinimas vyksta kairiojo skilvelio šoninėje sienelėje.

     Esant AB tipui, pirmiausiai aktyvinama dešiniojo širdies skilvelio užpakalinė sienelė.

     Naujausios VPV sindromo klasifikacijos yra tikslesnės, kai papildomi pluoštai diagnozuojami atliekant intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą arba operaciją - meipingu (maping). Pagal J. Galagerį (1980) arba A. Kirkutį (1983), skiriama 10 papildomų AV jungties pozicijų: 1) dešinioji priekinė (paraseptalinė); 2) dešinioji priekinė; 3) dešinioji šoninė; 4) dešinioji užpakalinė; 5) dešinioji paraseptalinė; 6) kairioji užpakalinė paraseptalinė; 7) kairioji užpakalinė; 8) kairioji šoninė; 9) kairioji priekinė; 10) kairioji priekinė paraseptalinė.

     Trumpo PQ intervalo (LGL) sindromas susiformuoja funkcionuojant papildomam pluošteliui, kurį aprašė T. Džeimsas (T. James) 1961 m. Elektrokardiogramoje būna sutrumpėjęs PQ intervalas (<0,12 s), delta bangos nėra, QRS kompleksas nepakitęs (8.42 pav.).

8.42 pav. Trumpo PQ EKG, PQ = 0,10 s, QRS trukmė 0,08 s

     Sinusinis impulsas greičiau pasiekia Hiso-Purkinjė sistemą, nes neužsilaiko AV mazge, o toliau plinta normaliai. Dėl to sutrumpėja PQ intervalas, o QRS kompleksas nekinta.

     Jeigu trumpo PQ intervalo fenomeną turintiems žmonėms kartojasi supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos ar prieširdžių virpėjimo priepuoliai, jis vadinamas Launo-Ganongo-Levino (Lown-Ganong-Levine) LGL arba Klerko-Levio-Kritesko (Clerc-Levy-Critesco) CLC sindromu.

     Jei yra papildomas Maheimo pluoštelis, elektrokardiogramoje būna delta banga, o PQ (PR) intervalas nepakitęs (8.43 pav.).

8.43 pav. EKG, PR = 0,18 s, QRSt = 0,16 s, ↓ - delta banga

     Sinusinis impulsas iš prieširdžių pereina pro AV mazgą (PR intervalas nesutrumpėjęs), o toliau iš Hiso pluošto papildomu pluošteliu prieš laiką sujaudinamas atitinkamas skilvelis (dėl to susiformuoja delta banga), kita skilvelių dalis sujaudinama normaliai (per Hiso pluošto kojytes, Purkinjė skaidulas). Dėl to išplinta ir deformuojasi QRS kompleksas.

     Maheimo (M. Mahaim) pluoštai anksčiau buvo traktuojami kaip sujungiantys AV mazgą su skilveliais (nodoventrikuliniai). Dabar manoma, kad bent dalis jų yra atipiniai atrioventrikulinio laidumo takai (kaip papildomas AV mazgas su Hiso pluoštu), kurie yra ne pertvarinėje dalyje, o dešiniojoje AV mazgo pusėje ir dešiniajame skilvelyje.

     Jei yra anomalūs keli papildomi pluošteliai, EKG pakitimai ir klinika panaši į VPV sindromo.

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga