Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis



     10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

     10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą

     Net ir išsami EKG analizė esant MI neretai neleidžia spręsti, patologinį Q dantelį lemia negrįžtami (morfologiniai) pakitimai ar dėl įvairių priežasčių išsivystęs miokardo elektrofiziologinis inertiškumas, nesusijęs su morfologiniais pakitimais.

     Neilgalaikis patologinis Q dantelis gali atsirasti stenokardinio priepuolio metu dėl elektriškai neaktyvių (silent) laukų susidarymo, per kartotinius paroksizminės tachikardijos priepuolius, sutrikus elektrolitų apykaitai, suleidus didesnį kiekį noradrenalino arba uždėjus trumpalaikę vainikinių arterijų ligatūrą.

     Tranzitinį Q gali sukelti metaboliniai ar toksiniai miokardo pažeidimai. EKG Q (QS) danteliai gali atsirasti dėl kardialinės astmos, šoko, hipoglikeminės komos, apsinuodijus fosforo turinčiais nuodais, hipotermijos ir kt.

     Q III derivacijoje gali būti sveikiems asmenims dėl širdies padėties krūtinės ląstoje (horizontali ir nukrypusi į priekį), Q III amplitudė neretai viršija 25 proc. R III, tačiau Q dantelio trukmė mažesnė negu 0,03 s.

     10.1 pav. pateikiama 39 metų sveikos moters R. J. per profilaktinį patikrinimą užregistruota EKG. Joje Q III amplitudė prilygsta R III, Q dantelio trukmė - 0,03 s. Įkvėpus Q dantelio amplitudė III derivacijoje viršija 50 proc. R III amplitudės. Šioje EKG II, III ir aVF derivacijose užregistruoti mažesnių amplitudžių q danteliai atspindi širdies viršūnės nuokrypį į priekinę krūtinės ląstos sieną. R. J. nusiskundimų neturi (išskyrus psichologinę traumą: nepatyręs gydytojas jai diagnozavo miokardo infarktą). Atlikus echoskopiją ir VEM mėginį, širdyje patologinių pakitimų nerasta.

10.1 pav. 39 metų R. J. EKG

     Žymi kairiojo skilvelio hipertrofija, esant dalinei kairiosios Hiso kojytės blokadai, gali imituoti randinius miokardo pakitimus.

     10.2 pav. 64 metų ligonio, sergančio reumatinės kilmės aortos angos stenoze, EKG. Jos duomenys: QS formos skilveliniai kompleksai V1-V4 derivacijose imituoja randą priekinėje kairiojo skilvelio sienelėje. Echokardioskopijos metu rasta didelė kairiojo skilvelio hipertrofija ir dilatacija, akinezijos zonų nėra.

10.2 pav. 64 metų ligonio, sergančio reumatinės kilmės aortos angos stenoze, EKG

     Didelis širdies išsiplėtimas EKG gali simuliuoti randinius pakitimus ne vien priekinėje, bet ir apatinėje kairiojo skilvelio sienelėje.

     10.3 pav. pateikiama 33 metų ligonio J. S., sergančio dilatacine kardiomiopatija (CMP), elektrokardiograma. Kliniškai ir pagal echokardioskopijos tyrimo duomenis diagnozuotas didelio laipsnio visų širdies segmentų padidėjimas. EKG II, III, aVF, V2 ir V3 derivacijose QS formos skilveliniai kompleksai imituoja randinius pakitimus. Šie EKG pakitimai atspindi dilatacinei CMP būdingą miokardo ņdeparenchimizaciją¦ (restitucinę miokardo fibrozę).

10.3 pav. 33 metų ligonio J. S., sergančio dilatacine kardiomiopatija, EKG

      Esant hipertrofinei kardiomiopatijai nekoronarinės kilmės randiniai pakitimai remiantis EKG duomenimis dažnai diagnozuojami kaip poinfarktinė kardiosklerozė. Diagnozę būtina patikslinti echokardioskopiškai. EKG pakitimų mechanizmai ne visai aiškūs (E. Braunwald, 1988). Manoma, kad svarbiausia EKG pakitimų priežastis yra netaisyklingai padidėjusi pertvara, anomali kairiojo skilvelio skaidulų architektonika ir išplitusi restitucinė miokardo fibrozė.

     10.4 pav. pateikiama 48 metų ligonio V. L., hospitalizuoto dėl opaligės paūmėjimo, EKG. Joje QS formos skilveliniai kompleksai V1-V4 derivacijose įvertinti kaip poinfarktinė kardiosklerozė (randiniai pakitimai priekinėje kairiojo skilvelio sienelėje). Tačiau užregistravus papildomas žemesniąsias krūtinines (V1-V6) derivacijas, išryškėjo kairiosios Hiso kojytės priekinės šakelės blokados požymiai (qrS forma V2ž , RS V5ž-V6ž ir žymus širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę (αQRS = -49o). Šiuos EKG pakitimus lėmė asimetrinė pertvaros ir kairiojo skilvelio hipertrofija, nekoronarinės kilmės randiniai pakitimai miokarde. Hipertrofinės kardiomiopatijos (be obstrukcijos) diagnozė patvirtinta echokardioskopiškai.

10.4 pav. 48 metų ligonio V. L., sergančio opalige ir hipertrofine CMP, EKG

     10.5 pav. pateikiama 26 metų ligonio J. J., sergančio hipertrofine kardiomiopatija esant vidutinio laipsnio obstrukcijai (diagnozė patvirtinta echokardioskopiškai), EKG. Užregistruotoje per profilaktinį sveikatos patikrinimą EKG matyti QS V4-V6 derivacijose, αQRS +150o, pusiau vertikali elektrinė širdies pozicija, širdies rotacija išilgine ašimi pagal laikrodžio rodyklę. EKG išvada: kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokada taip pat gali būti randinių pakitimų miokarde hiperdiagnostikos priežastimi.

10.5 pav. 26 metų ligonio J. J., sergančio hipertrofine CMP, EKG

     Esant hipertrofinei kardiomiopatijai būna ne vien depoliarizacijos, bet ir savitų repoliarizacijos sutrikimų.

     10.6 pav. pateikiama 59 metų ligonės O. S. EKG. 1979 metais dėl skausmų krūtinės ląstoje fizinio krūvio metu ir EKG pakitimų (10.6 pav. A) jai diagnozuotas kairiojo skilvelio priekinės sienelės subendokardinis miokardo infarktas (ST segmento dislokacija virš izoelektrinės linijos (V2-V5), pereinanti į neigiamus T V2-V3 derivacijose).

10.6 pav. 59 metų ligonės O. S. EKG dinamika: A - EKG 1979 11 15; B - 1992 12 07; C - 1995 03 21

     Stebint ligos dinamiką, esant stabiliems EKG pakitimams, 1982 m. atlikta koronarografija. Vainikinių kraujagyslių pakitimų nerasta. Atlikus echokardioskopiją, diagnozuota hipertrofinė kardiomiopatija ir vidutinio laipsnio obstrukcija (kairiojo prieširdžio ertmė 3 cm, kairiojo skilvelio diastolinis skersmuo 4,5 cm; sistolės metu priekinė mitralinė burė remiasi į hipokinetinę pertvarą, kurios storis 1,8 cm; kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis - 1,6 cm; išvarymo frakcija lygi 0,7 (70 proc.).

     Po 13 metų (10.6 pav. B) EKG išliko netipiški ST segmento ir T dantelių pakitimai V2-V6 derivacijose. Beveik po trejų metų (10.6 pav. C) EKG dominavo difuzinio pažeidimo ir išemijos požymiai kairiojo skilvelio priekinėje šoninėje sienelėse. Echokardioskopinio tyrimo duomenys buvo be ryškesnės dinamikos.

10.6 pav. 59 metų ligonės O. S. EKG dinamika: A - EKG 1979 11 15; B - 1992 12 07; C - 1995 03 21

     10.7 pav. pateikiama 73 metų ligonio St. S. EKG. Ligonis MI nesirgo. EKG matyti žymus širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę (αQRS = -73o), rS forma II, III, aVF, QR, aVR, rS V5-V6 ir QS V1-V4 derivacijose. Remiantis dvylikos klasikinių derivacijų EKG duomenimis, būtų galima diagnozuoti randą priekinėje kairiojo skilvelio sienelėje. Tačiau užregistravus papildomas žemesniąsias (V1-V6) derivacijas, V2-V4 derivacijose atsirado rS skilveliniai kompleksai, paneigiantys rando buvimą šioje zonoje. Šiuos EKG pakitimus sąlygoja kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokada.

10.7 pav. 73 metų ligonio S. S. EKG

     Esant VPV sindromui, delta banga deformuoja pradinę QRS komplekso dalį ir EKG gali būti registruojami QS formos skilveliniai kompleksai II, III ir aVF derivacijose su diskordantiškai nukreiptais ST segmentais ir T danteliais. QRS kompleksų trukmė dažniausiai neviršija 0,12 s. Esami EKG pakitimai gali būti klaidingai įvertinti kaip randiniai arba ūminio MI apatinėje kairiojo skilvelio sienelėje požymiai.

     10.8 pav. pateikiama 43 metų ligonės K. K. EKG funkcionuojant Kento pluoštui (A) ir kitą dieną jam savaime išsiblokavus (B). 10.8 pav. (A) EKG PQ=0,08 s, QRS komplekso trukmė 0,14 s. II, III ir aVF derivacijose delta bangos imitavo randinius pakitimus apatinėje kairiojo skilvelio sienelėje (įtariant MI, ligonė skubos tvarka hospitalizuota). Kitą dieną, savaime išsiblokavus Kento pluoštui, EKG pakitimų neliko (10.8 pav. B).

10.8 pav. 43 metų ligonės K. K. EKG funkcionuojant Kento pluoštui (A) ir kitą dieną jam savaime išsiblokavus (B)

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga