Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis

     8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai

     Laidumo sutrikimas Hiso pluošte ir jo kojytėse yra kaip intraskilvelinė blokada, kadangi EKG pokyčius lemia ne vien impulso plitimo sutrikimas laidumo sistemoje, bet ir skilvelių miokarde (R. Rosenmanas ir bendr., 1950).

     Intraskilvelinis laidumas sutrinka dėl impulso plitimo sulėtėjimo arba nutrūkimo Hiso pluošto kojytėse, jų pluošteliuose ar Purkinjė skaidulose. Įvairios lokalizacijos intraskilvelinė blokada gali būti visiška ar dalinė, pastovi (stabili), praeinanti (tranzitinė) ar intermitinė (visiška blokada pereina į dalinę arba visai išnyksta, ir atvirkščiai - ji keičiasi pamažu).

     Atsižvelgiant į intraskilvelinio laidumo sutrikimo lokalizaciją, skiriamos šios intraskilvelinės blokados:

     1. Monofascikulinės blokados:

     a) dešiniosios Hiso kojytės,

     b) kairiosios Hiso kojytės,

     c) kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio,

     d) kairiosios Hiso kojytės užpakalinio pluoštelio.

     2. Bifascikulinės blokados.

     3. Trifascikulinės blokados.

     4. Nespecifinės (arborizacinės) blokados.

     

     Monofascikulinės intraskilvelinės blokados

     Dešiniosios Hiso kojytės blokada (DHKBl). Tai dažniausia intraskilvelinio laidumo sutrikimų forma, neretai ir be organinių širdies pakitimų. DHKBl atsiranda dėl plautinės hipertenzijos (cor pulmonale acutum, ar cor pulmonale chronicum), įgimtų širdies ydų (prieširdžių pertvaros defekto, plaučių arterijos stenozės), sergant įgytomis širdies ydomis, miokardo infarktu, kardiomiopatija (ypač metaboline), miokarditu ir kt.

     Dalinę praeinančią DHKBl dažnai sukelia į plaučių arterijas recidyvuojančios trombų embolijos, širdies traumos arba intrakardiniai tyrimai.

     DHKBl būdinga: 1) trifazė QRS komplekso forma V1, kartais V2-3 (RSR1); 2) QR forma aVR derivacijose; 3) ST segmento ir T dantelio diskordantiškumas R1 dantelio atžvilgiu; 4) esant visiškai DHKBl, QRS trukmė ilgesnė arba lygi 0,12 s, arba R1 daugiau negu 0,5 mV (esant dešiniojo skilvelio hipertrofijai R'>1,0 mV). Skilvelių vietinės aktyvacijos laikas (SVAL) V1 derivacijoje ü 0,08 s (nuo R pradžios iki R' viršūnės).

     Trifazio (RSR') QRS komplekso dantelių genezė vaizduojama 8.11 paveiksle.

8.11 pav. DHKBl EKG pokyčių genezės schema (baltu O pažymėta blokados vieta)

     Esant DHKBl, skilvelių pertvaros depoliarizacija vyksta normaliai: pertvarinis vektorius (1) nukrypsta iš kairės į dešinę, todėl V1 derivacijoje registruojamas nepakitęs mažos amplitudės r dantelis, o V5 derivacijoje - q dantelis. Paskui sujaudinamas kairysis skilvelis (2 vektorius): V1 derivacijoje registruojamas S, o V5 - R danteliai. Baigiantis kairiojo skilvelio depoliarizacijai, aktyvinamas dešinysis skilvelis (3 vektorius), prasideda sulėtėjusi dešiniojo skilvelio depoliarizacija: susiformuoja R'V1 ir SV5 derivacijoje. R'V1 ir SV5 danteliai platesni dėl sulėtėjusio impulso plitimo dešiniajame skilvelyje. R'V1 ir SV5 dantelių trukmė būna ü 0,04 s.

     Repoliarizacijos sutrikimas, esant DHKBl, yra antrinis. ST segmentas ir asimetriniai T danteliai nukrypsta diskordantiškai R'V1(V2, V3) ir SV5(V6) danteliams.

     EKG RSR' forma V1 derivacijoje dažnai būna ir sveikų žmonių elektrokardiogramose, šių pokyčių mechanizmas ir diagnostinė vertė mokslinėje literatūroje įvairiai interpretuojama. Sveikiems žmonėms RSR' V1 gali atsirasti dėl reliatyviai didesnės miokardo masės antskilvelinės skiauterės (crista supraventricularis) srityje. K. Kossmanas ir bendr. 1950 m., sinchroniškai registruodami endokardinę ir krūtinės ląstos EKG, pastebėjo, kad R' registruojamas depoliarizuojantis crista supraventricularis ir tarpskilvelinės pertvaros bazinei daliai. Vieni autoriai, registruodami intrakardines EKG, pastebėjo, kad vėlyvas R' yra sinchroniškas su SV5, todėl manoma, kad R' V1 derivacijoje registruojamas dėl kairiojo skilvelio bazinės dalies vėlyvos depoliarizacijos. Kiti autoriai nurodo, kad R'atsiranda dėl vėlyvos dešiniojo skilvelio bazinių dalių depoliarizacijos.

     Esant fiziologinei RSR' EKG formai, QRS komplekso trukmė nebūna ilgesnė kaip 0,10 s. R' dantelio amplitudė ir plotas mažesni už R amplitudę ir plotą. R' dantelis nusileidžia staigiai, be papildomų įskilimų. Be to, fiziologinė RSR' EKG forma išnyksta registruojant papildomas dešiniąsias krūtinines derivacijas arba V1-V2 derivacijas vienu šonkauliu žemiau įprastinių krūtininių derivacijų.

     Dešiniosios Hiso kojytės blokada gali būti dalinė ir visiška.

     Dalinei DHKBl būdinga: 1) RSR' forma V1(V2) derivacijoje; 2) QRS komplekso trukmė ilgesnė arba lygi 0,10 s, bet trumpesnė negu 0,12 s; 3) skilvelių vietinės aktyvacijos laikas (SVAL) iki 0,06-0,07 s. Dalinės DHKBl EKG pavyzdys pateikiamas 8.12 pav.

8.12 pav. Dalinė DHKBl: QRS trukmė 0,10 s, V1 RSR' forma SVAL(V1) = 0,07 s

     Esant visiškai DHKBl, be tipinės RSR' QRS komplekso formos V1(V2, V3) derivacijose, pailgėja šio komplekso trukmė (daugiau arba lygu 0,12 s), padidėja R' amplitudė (ü 0,5 mV); pailgėja SVAL V1 (>0,07 s), ryškesni antriniai repoliarizacijos sutrikimai. Visiškos DHKBl EKG pavyzdys pateikiamas 8.13 pav.

8.13 pav. Visiška DHKBl: QRS trukmė 0,14 s, V1 derivacijoje RSR', V2 - RR', o V5 ir V6 - QRS

     Visiška dešiniosios Hiso kojytės blokada diagnozuojama ir tais atvejais, kai EKG V1(V2) derivacijose R' amplitudė viršija 0,5 mV. Tuo atveju QRS komplekso trukmė gali būti mažiau negu 0,12 s. Tokios EKG pavyzdys pateikiamas 8.14 pav.

8.14 pav. Visiška DHKBl: QRS trukmė 0,11 sR' amplitudė 1,2 mV

     Hiso pluošto kojyčių blokada tiksliau nustatoma iš krūtininių derivacijų, nes EKG pokyčiai standartinėse ir unipolinėse galūnių derivacijose daugiausia priklauso nuo širdies padėties krūtinės ląstoje. Esant horizontaliai širdies padėčiai, αQRS ne visada bus nukrypęs į dešinę. Tai akivaizdu 8.15 pav.

8.15 pav. Visiška DHKBl, esant pusiau horizontaliai elektrinei širdies pozicijai

     Kairiosios Hiso kojytės blokada (KHKBl) dažniausiai atsiranda dėl organinių širdies ligų: IŠL, miokardo infarkto, arterinės hipertenzijos, aortinių ydų, kardiomiopatijų ir kt. Sveikiems žmonėms KHKBl pasitaiko retai.

     KHKBl dažniausiai būna visiška, rečiau - dalinė.

     Visiškos KHKBl EKG pokyčių genezės schema pateikiama 8.16 pav.

8.16 pav. Visiškos KHKBl EKG pokyčių genezės schema (baltu O pažymėta blokados vieta)

     Esant visiškai KHKBl, pirmiausiai sujaudinamas dešiniosios pertvaros pusės apatinio trečdalio paviršius, t. y. priekinio papilinio raumens sritis. Toliau pertvara aktyvinama iš apačios į viršų ir į kairę. Integralinis pertvarinis vektorius, palyginti su nepakitusia pertvaros depoliarizacija, pakeičia savo kryptį, t. y. nukrypsta iš dešinės į kairę (1 vektorius). Paskui sujaudinama dešiniojo skilvelio viršūnė ir jo laisvoji sienelė (2 vektorius). Vėliausiai sujaudinama kairiojo skilvelio laisvoji sienelė (3 vektorius).

     V1 derivacijoje registruojamas platus suskilęs QS kompleksas, o V5 - platus suskilęs R dantelis. Schemoje pažymėti 1, 2, 3 vektoriai, sąlygojantys QRS kompleksų susiformavimą. Esant visiškai KHKBl QRS kompleksų trukmė būna ü 0,12 s, o ST segmentai ir T danteliai dislokuoti priešinga QRS komplekso integralinio vektoriaus kryptimi.

     8.17 pav. pateikiama EKG, rodanti visišką KHKBl.

8.17 pav. Visiška KHKBl (QRS kompleksų trukmė 0,16 s)

     Visiškai KHKBl būdingi šie požymiai: 1) išplitę QRS kompleksai 0,12 s ir daugiau (dažniausiai ü 0,14 s), 2) I, aVL ir V5-6 derivacijose R danteliai platūs, dažnai suskilę, prieš juos nėra ņpertvarinių¦ q dantelių; 3) V1-V2 (kartais V1-4) suskilę, platūs QS arba rS kompleksai su plačiais ar suskilusiais S danteliais; 4) ST segmentai ir T danteliai nukrypę diskordantiškai QRS komplekso atžvilgiu (primena skilvelinių ekstrasistolių antrinius repoliarizacijos procesų sutrikimus); 5) pailgėjęs skilvelių vietinės aktyvacijos laikas (SVAL apie 0,06-0,09 s). Visi šie EKG pokyčiai matomi 8.17 pav. Šioje EKG QS registruota tik V1 derivacijoje, nors esant visiškai KHKBl platūs QS kompleksai gali būti registruojami V1-V4 derivacijose, o dažnai tai būna randinių pakitimų ar ūminio miokardo infarkto hiperdiagnostikos priežastis. Tokios EKG pavyzdys pateikiamas 8.18 pav.

8.18 pav. Visiška KHK blokada. QRS kompleksų trukmė - 0,14 s, platūs suskilę R I, aVL, V5-V6 derivacijose, o V1 - V4 derivacijose - platūs QS kompleksai su diskordantiniais ST segmentais ir T danteliais

     Esant dalinei KHKBl tarpskilvelinės pertvaros aktyvacijos kryptis išlieka nepakitusi (palyginti su norma), taigi pertvarinis vektorius nukrypęs iš kairės į dešinę ir nuo viršūnės pertvaros bazės link. Tai įrodyta tiriant šunis ir registruojant intrakardines dešiniojo skilvelio elektrogramas žmonėms.

     Dalinei KHKBl būdingi šie požymiai: 1) pailgėjusi QRS trukmė (ü 0,09<0,12 s); 2) SVAL V5-6 pailgėjęs iki 0,06-0,07 s; 3) nėra r dantelio V1 derivacijoje; 4) nėra q dantelio prieš suskilusį (ar be įskilimų) R dantelį derivacijose, kurios rodo kairiojo skilvelio epikardą (I, aVL, V4-V6), nors retai gali būti registruojami nedidelės amplitudės (? 0,1 mV) q danteliai; 5) galimi antriniai repoliarizacijos proceso pakitimai (ST segmentų ir T dantelių dislokacija priešinga QRS komplekso integralinio vektoriaus kryptimi (8.19 pav.).

8.19 pav. Dalinė KHKBl

     Kairiosios Hiso kojytės blokada gali būti visą laiką ar intermituojanti (dėl ko gali būti normalūs ir pakitę, įvairios trukmės ir skirtingos formos QRS kompleksai) (8.20 pav.).

8.20 Intermituojanti KHKBl

     8.21 pav. pateikiamas visiškos KHKBl, kuri išsivystė po fizinio krūvio (B), o po 10 minučių poilsio išnyko (C), pavyzdys.

8.21 pav. Intermituojanti visiška KHKBl

     Kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokada (KHKPPBl).

     Kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokada tyrinėtojų vadinama įvairiai: kairiuoju priekiniu hemibloku (left anterior hemiblock), viršutine parietaline blokada, priekine fascikuline blokada, priekine arboracine blokada ir kt. Klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojamas priekinio hemibloko terminas, pasiūlytas M. Rozenbaumo ir bendr. (1970). Tačiau tiksliau būtų ją vadinti kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokada, nes to pluoštelio laidumo sutrikimo laipsnis iki galo neįrodytas.

     Kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokados priežastis dažniausia yra IŠL, dilatacinė kardiomiopatija, arterinė hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija ar jo dilatacija. Šie EKG pakitimai gali būti subklinikinėje IŠL stadijoje vyresnio amžiaus žmonėms. Esant anterolateraliniam, ypač anteroseptaliniam miokardo infarktui, KHKPBl gali būti visą laiką ar interminuojanti.

     Kartais KHKPPBl EKG požymiai gali būti registruojami ir įvairaus amžiaus sveikiems asmenims.

     8.22 pav. pateikiama širdies laidumo sistemos schema.

8.22 pav. Širdies laidumo sistemos schema (baltu O pažymėtas kairiosios Hiso kojytės priekinis pluoštelis)

     Kairioji Hiso pluošto kojytė dalijasi tarpskilvelinės pertvaros viršutinėje dalyje į priekinį ir užpakalinį pluoštelius, eina į priekį ir žemyn, ties kairiuoju pertvaros paviršiumi pasiekia kairiojo skilvelio priekinę sienelę, eina priekinių papilinių raumenų bazės link, iš kur plinta į atitinkamus Purkinjė skaidulų rezginius. Priekinis pluoštelis pažeidžiamas, kai liga apima priekinę pertvaros pusę arba kairiojo skilvelio anterolateralinę sienelę.

     Pažeidus kairiosios Hiso kojytės priekinį pluoštelį, pradinis QRS komplekso vektorius nukrypsta žemyn ir į dešinę, nes anksčiausiai sujaudinama posterobazinė skilvelių dalis, o impulsas plinta pro nepažeistą kairiosios Hiso kojytės užpakalinį pluoštelį. QRS komplekso pradžioje atsiranda 0,02 s trukmės, mažos amplitudės q danteliai I ir aVL, o III ir AVF derivacijose - r danteliai. Toliau (po 0,02 s) sujaudinimo banga plinta per pertvarą ir šoninę sienelę. Vėliausiai suaktyvėja priekinė šoninė kairiojo skilvelio dalis. Terminaliniai QRS vektoriai nukrypsta į kairę ir į viršų, dėl to EKG registruojami aukšti R I, aVL ir gilūs S danteliai II, III ir aVF derivacijose. Dėl šių pakitimų atsiranda žymus αQRS nuokrypis į kairę (αQRS<-30o).

     KHKPPBl EKG pokyčiai. Truputį išplinta QRS kompleksas, jo trukmė būna nuo 0,08 iki 0,11 s (vidutiniškai - apie 0,09 s). Esant nekomplikuotai KHKPPBl QRS trukmė pailgėja ne daugiau kaip 0,02 s, nes tarpskilvelinėje pertvaroje gausu Purkinjė skaidulų rezginių, sujungiančių kairįjį ir dešinįjį skilvelius. Todėl gana greit sujaudinama ir priekinė skilvelio sienelė. Nedidelis QRS komplekso trukmės pailgėjimas aiškinamas tuo, kad kairioji Hiso kojytė galutinai išsišakoja į priekinę ir užpakalinę tik po to, kai pasiekia jai priklausančių papilinių raumenų bazę. Suaugusių žmonių širdyje atstumas tarp priekinių ir užpakalinių papilinių raumenų kairiajame skilvelyje yra apie 6 cm, todėl sujaudinimo (depoliarizacijos) trukmė yra apie 0,02 s (manoma, kad Purkinjė rezginiu impulsai plinta 3 m/s greičiu).

     Esant kairiojo skilvelio dilatacijai, padidėja atstumas tarp papilinių raumenų, todėl QRS komplekso trukmė gali būti pailgėjusi ir atsiranda visiška KHKPPBl (complete LAH).

     Esant miokardo infarktui, ypač kai pažeidžiamos priekinės ir užpakalinės kairiojo skilvelio Purkinjė skaidulos, elektrokardiogramoje KHKPPBl požymiu gali būti ir QRS trukmės pailgėjimas daugiau kaip 0,02 s (periinfarktinis blokas).

     Jei KHKPPBl nekomplikuota, pradiniai QRS komplekso vektoriai nukrypsta žemyn ir į dešinę, todėl pradinių vektorių kampas frontaliojoje projekcijoje būna apie +120o dėl nedidelių amplitudžių qI ir r III derivacijose.

     Integraliniai QRS komplekso vektoriai gerokai nukrypsta į kairę: αQRS mažiau negu -30o (dažniausiai tarp -45o ir -60o), nes II, III ir aVF derivacijose registruojami gilūs S danteliai. Tokio laipsnio αQRS nuokrypis laikomas vienu pagrindinių KHKPPBl EKG požymiu.

     Išsami αQRS nuokrypio į kairę diagnostinės vertės analizė leidžia teigti, kad esant kairiojo skilvelio hipertrofijai αQRS retai mažesnis arba lygus -30o, o II derivacijoje R/S santykis būna didesnis už 1,0 (KHKPPBl atveju II, III ir aVF šis santykis visada <1,0, nes R danteliai šiose derivacijose dažniausiai žemos amplitudės).

     M. Rozenbaumas ir bendr. (1970) atliko eksperimentinius tyrimus, mechaniškai pažeisdami priekinę kairiosios Hiso kojytės šakelę. Tačiau jiems taip ir nepavyko išsiaiškinti:

     1) ar gali αQRS nukrypti <-60o dėl kitų priežasčių,

     2) ar apskritai yra gryna KHKPPBl,

     3) ar būna visiška ir dalinė KHKPPBl,

     4) ar galima diagnozuoti KHKPPBl, esant KSH ir miokardo infarktui.

     Manoma, kad pusblokiai negali būti skirstomi į visiškus ar dalinius, kaip tai taikoma Hiso kojyčių blokados laipsniui diagnozuoti. Pusblokiai diferencijuojami pagal QRS formą ir S II, S III dantelių amplitudes. Didėjant S dantelio voltažui III derivacijoje, didėja αQRS nuokrypis į kairę. Nežinoma, kokia maksimali S III dantelio amplitudė sukelia KHKPPBl. Be to, KSH turi neabejotiną įtaką QRS komplekso dantelių amplitudei. Daugumos autorių nuomone, αQRS nuokrypis į kairę iki -60o, esant vidutinės amplitudės QRS voltažui, rodo žymią, bet ne visišką KHKPPBl. Esant šiam αQRS nuokrypiui ir gana aukštai QRS komplekso dantelių amplitudei ir jei nėra klinikinių duomenų, patvirtinančių KSH, manytina, kad yra visiška KHKPPBl. αQRS nuokrypis iki -30o greičiausiai yra dėl dalinės KHKPPBl.

     M. Rozenbaumas ir bendr. (1970) aprašė keturis KHKPPBl EKG pakitimų tipus. Pirmasis tipas pavadintas standartiniu.

     Standartinei KHKPPBl būdingi šie EKG požymiai:

     1) truputį pailgėjusi (tarp 0,08-0,11 s) QRS komplekso trukmė (vidutiniškai 0,09 s);

     2) pradiniai QRS komplekso vektoriai nukrypę žemyn ir į dešinę;

     3) αQRS mažiau negu -30o (tarp -45o iki -80o);

     4) qR I ir aVL derivacijose;

     5) rS II, III ir aVF derivacijose;

     6) S III > S II (S III iki 1,5 mV);

     7) Q (QR) aVR derivacijoje;

     8) qRs V2-V3 derivacijoje. Žemesnėse krūtininėse derivacijose buvusi qrS skilvelinio komplekso forma tampa rS. Labai retai esant KHKPPBl EKG V1-V3 registruojami QS kompleksai, kurie išnyksta (arba ne) registruojant žemesnes V1-V6 derivacijas;

     9) RS V5-V6 derivacijose;

     10) nėra q V4-V6 derivacijose (nebūtinai);

     11) SVAL aVL > 0,045 s;

     12) repoliarizacijos pokyčiai esant KHKPPBl yra nespecifiniai. Daugiausia jie priklauso nuo miokardo pažeidimo laipsnio. Egzistuoja ir tam tikra priklausomybė nuo QRS komplekso trukmės: kuo labiau pailgėjęs QRS, tuo didesnė tikimybė atsirasti antriniams ST segmento ir T dantelio pokyčiams.

     8.23 pav. pateikiamas standartinės KHKPPBl EKG pavyzdys. Šioje EKG: pradinis vektorius nukrypęs į dešinę (qI ir rIII) = +150o; αQRS=-50o; rS II, III ir aVF; V2 - qRS, V5 - RS. Aukštesnėse krūtininėse derivacijose atsirado maži q V2-V6, kurie išnyko žemesnėse.

8.23 pav. 71m. ligonio O. S. EKG (standartinė KHKPPBl)

     Esant KHKPPBl kartais V1-V3 derivacijose registruojami QS formos skilveliniai kompleksai, dėl ko pasitaiko širdies randinių pakitimų hiperdiagnostika. Tokios EKG pavyzdys pateikiamas 8.24 pav.

8.24 pav. 73 m. ligonio S. V. EKG. Šioje elektrokardiogramoje pradinio QRS komplekso vektoriaus kryptys yra +90˚, αQRS - 54˚. Žemesnėse krūtinės derivacijose buvę QS V1 - V3 įgijo rS formas, padidėjo S dantelių (V1 - V6) amplitudės

     Antro tipo KHKPPBl EKG požymiai dažniau būna nutukusiems, nėščioms moterims, hiperstenikams. Nėštumo metu, pakilus diafragmai, širdis tampa horizontali, dažnai susiformuoja SI-QIII sindromas ir širdies rotacija išilgine ašimi pagal laikrodžio rodyklę. Vėliau sumažėja S dantelis I, o III derivacijoje atsiranda rSr' forma. Nuo standartinės (I tipo) KHKPPBI EKG požymiai skiriasi širdies elektrinės ašies mažesnio laipsnio nuokrypiu į kairę, I derivacijoje gali nebūti q dantelio, po R dantelio registruojamas mažas ar vidutinės amplitudės s dantelis (8.25 pav.).

8.25 pav.Antrojo tipo KHKPPBl EKG: αQRS -30˚; SI, SII, SIII sindromas, III ir aVF rSr'

     Antro tipo KHKPPBl būdingi šie EKG pakitimai:

     1. Mažesnio voltažo RI SII SIII sindromas (kartais SI SII SIII);

     2. III ir aVF derivacijoje rSr' forma;

     3. Aukštose kairiosiose krūtininėse derivacijose gali būti registruojama RS forma;

     4. V4-V6 nėra ņpertvarinių¦ q dantelių.

     Trečio tipo KHKPPBl EKG požymių būna, sergant plaučių emfizema, pulmokardialiniu nepakankamumu arba kai širdies pozicija vertikali. Šiam tipui būdingi šie požymiai: didelis αQRS nuokrypis į kairę iki -75o -80o; mažos amplitudės QRS kompleksai visose derivacijose; P pulmonale požymiai (8.26 pav.).

8.26 pav. Trečio tipo KHKPPBl EKG: P pulmonale, αQRS -86˚; širdies rotacija išilgine ašimi pagal laikrodžio rodyklę

     8.27 pav. pateikiama 65 metų amžiaus ligonio S. B. elektrokardiograma. Ligonis apie 20 metų sirgo lėtiniu plaučių uždegimu, mirė dėl pulmokardialinio nepakankamumo. Širdies autopsijos duomenys: širdies svoris 470 g, kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis 10 mm, dešiniojo - 15 mm. Dešinysis prieširdis ir dešinysis skilvelis išsiplėtę. Dešiniojo skilvelio papiliniai ir trabekuliniai raumenys sustorėję, kairysis skilvelis nepadidėjęs. Elektrokardiogramoje, registruotoje 21 diena prieš mirtį, diagnozuota S tipo dešiniojo skilvelio hipertrofija ir III tipo kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokada (SI, SII, SIII sindromas, rS forma II, III, aVF, V2-V6 derivacijose V1 - rsr'). Dešiniojo skilvelio išsiplėtimą (dilataciją) šioje EKG rodo ST segmento dislokacija į viršų V2-V5 derivacijose, panaši į pažeidimo sroves, būdingas ūminiam miokardo infarktui arba kairiojo skilvelio priekinės sienelės aneurizmai.

8.27 pav. 65 metų ligonio S. B. EKG (III tipo KHKPPBl)

     Ketvirto tipo KHKPPBl EKG atsiranda esant kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokadai ir kairiojo skilvelio hipertrofijos EKG požymiams.

     Šiam tipui būdinga:

     1) αQRS nuokrypis į kairę iki -60o;

     2) aukšti R I, aVL, V5-V6 derivacijose (q I derivacijoje mažos amplitudės, neretai išnykęs, tikriausiai dėl dalinės kairiosios Hiso kojytės blokados);

     3) gilūs S II, III ir aVF (S III > 1,5 mV);

     4) QRS komplekso trukmė saikingai pailgėjusi (iki 0,11 s);

     5) dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos padidėja QRS komplekso dantelių voltažas, atsiranda antrinių repoliarizacijos proceso pakitimų (ST segmentai ir T danteliai nukrypę diskordantiškai QRS komplekso integraliniam vektoriui);

     6) aT nukrypsta į dešinę, kartais iki +120o, nes T danteliai I derivacijoje neigiami, o III - teigiami.

     8.28 pav. pateikiama 24 metų amžiaus ligonio L. E., sirgusio reumatinės kilmės aortine yda, mirusio dėl dekompensacijos, EKG. Širdies autopsijos duomenys: širdies svoris 730 g, kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis 14 mm, dešiniojo - 4 mm. Kairysis skilvelis labai išsiplėtęs, jo trabekuliniai ir papiliniai raumenys labai sustorėję. Širdies vainikinių arterijų vidinė sienelė lygi, blizganti, be aterosklerozinių pakitimų. EKG, registruotoje 12 dienų prieš mirtį, - kairiojo skilvelio hipertrofija (tipinė ST segmento dislokacija žemyn nuo izoelektrinės linijos V5 ir V6 derivacijose ir gana aukšta R dantelių amplitudė). Didelis širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę (αQRS -78o) rS II, III, aVF, RSV5 derivacijose dėl kairiosios Hiso kojytės priekinio pluoštelio blokados.

8.28 pav. 24 metų ligonio L. E. EKG (IV tipo KHKPPBl)

     Kairiosios Hiso kojytės užpakalinio pluoštelio blokada (KHKUPBl). Širdies laidumo schema pateikiama 8.29 paveiksle. Tai rečiausiai pasitaikantis intraskilvelinio laidumo sutrikimas. M. Rozenbaumas ir bendr. (1970) duomenimis, ši patologija galima esant apatinės kairiojo skilvelio sienelės miokardo infarktui (MI), D. Reingardienės (1975) - dažniau esant priekinės sienelės MI. KHKUPBl prognozė blogesnė negu priekinio.

8.29 pav. Širdies laidumo schema: baltu tašku pažymėtas KHK užpakalinis pluoštelis

     Kairiosios Hiso kojytės užpakalinio pluoštelio blokadą gali sukelti IŠL, kai pažeistos ne mažiau kaip dvi vainikinės arterijos. KHKUPBl vien iš EKG pakitimų nenustatoma, būtini ir klinikiniai duomenys. Labai svarbu paneigti dešiniojo skilvelio hipertrofiją, ūminę plautinę širdį arba kairiojo skilvelio patologiją, jei širdies pozicija vertikali.

     Esant KHKUPBl sujaudinimo banga plinta nepažeistu kairiosios Hiso kojytės priekiniu pluošteliu, todėl anksčiausiai aktyvinama kairiojo skilvelio priekinė šoninė sienelė. EKG skilvelinio komplekso pradinis vektorius nukrypsta į viršų ir į kairę (susiformuoja maži r I ir q III derivacijose). Likusią QRS komplekso dalį suformuoja impulso plitimas tarpskilveline pertvara, per šoninę sienelę apatinės užpakalinės skilvelio sienelės link. Šio momento integralinis vektorius nukrypęs žemyn ir į dešinę (susiformuoja gilūs S I, r aVL ir aukšti R II, III ir aVF derivacijose).

     KHKUPBl EKG požymiai yra šie:

     1) αQRS >+90o ?+180o;

     2) SI, QIII sindromas;

     3) RS I ir aVL derivacijose;

     4) qR II, III ir aVF derivacijose;

     5) Rs V5-V6 derivacijose;

     6) QRS trukmė normali ar pailgėjusi ne daugiau kaip 0,02 s;

     7) SVAL aVF > 0,045 s;

     8) nėra klinikinių duomenų, patvirtinančių dešiniojo skilvelio hipertrofiją.

     8.30 pav. pateikiama 46 metų ligonio A. P. EKG. Kairiosios Hiso kojytės užpakalinio pluoštelio blokadą sąlygojo išeminė širdies liga ir progresuojanti krūtinės angina. Klinikiniai rentgenologiniai ir echokardiografiniai tyrimų duomenys dešiniojo skilvelio hipertrofijos nerodė.

8.30 pav. 46 metų ligonio A. P. EKG

     

     Bifascikulinės intraskilvelinės blokados

     Hiso pluošto kairiosios kojytės kamieno ir jos priekinio pluoštelio blokada. Šiuo atveju EKG registruojami visiškos KHK blokados požymiai ir žymus αQRS nuokrypis į kairę (apie -45o); QRS komplekso trukmė dažniausiai daugiau negu 0,12 s; aVL derivacijoje prieš išplitusį R gali būti registruojami mažos amplitudės q, o V5 ar V6 derivacijose vidutinės amplitudės S danteliai (8.31 pav.).

8.31 pav. 47 metų ligonio A. G. EKG: QRS trukmė 0,16 s, αQRS -62˚, V1rS, V2 ir V3 QS, V4 ir V5 rS, V6 rs formos

     Hiso pluošto dešiniosios kojytės ir kairiosios kojytės priekinio pluoštelio blokada. Ši patologija diagnozuojama nesunkiai, nes unipolinėse krūtininėse (V1-V6) derivacijose registruojami tipiniai dešiniosios Hiso kojytės blokados požymiai (RSR

     V1-2), o standartinėse - didelis nuokrypis į kairę (αQRS apie -60o). V1-3 derivacijose gali būti registruojami mažos amplitudės q danteliai, kurie išnyksta žemesnėse krūtininėse derivacijose (8.32 pav.).

8.32 pav. DHKBl ir KHKPPBl EKG pavyzdys: αQRS -76˚, V1 - V3 RR', V4 RSr', V5 ir V6 RS formos

     Hiso pluošto dešiniosios kojytės ir kairiosios kojytės užpakalinio pluoštelio blokada. Ši bifascikulinė blokada gali būti diagnozuojama esant plačiam priekiniam kairiojo skilvelio posterobaziniam MI, kardiomiopatijoms ir kitoms organinėms širdies ligoms. Jai būdinga:

     1) standartinėse derivacijose žymus elektrinės ašies nuokrypis į dešinę (αQRS apie +120o);

     2) SI - qIII forma;

     3) padidėjusi R dantelių amplitudė II, III, aVF, o S dantelių - I, aVL derivacijose;

     4) V1-V2 derivacijose dešiniosios Hiso kojytės blokada;

     5) V4-V6 nebūna q dantelių, kurie gali atsirasti žemesnėse krūtininėse derivacijose. Šie q danteliai susiformuoja dėl ankstyvesnės kairiojo skilvelio priekinės šoninės sienelės depoliarizacijos.

     Repoliarizacijos pokyčius lemia intraskilvelinio laidumo sutrikimo laipsnis.

     Hiso pluošto dešiniosios kojytės ir kairiosios kojytės užpakalinio pluoštelio blokados EKG pateikiama 8.33 paveiksle.

8.33 pav. Visiška DHKBl ir KHKUPBl: QRS trukmė 0,14 s,αQRS +105˚, SI QIII sindromas V1 rR',V5 - V6 RS formos

     Trifascikulinės blokados

     Ši patologija susiformuoja, sutrikus impulso plitimui Hiso pluoštu ir jo kojytėmis. Dažnai kartu būna ir įvairaus laipsnio atrioventrikulinio laidumo sutrikimai.

     Trifascikulinei blokadai būdinga QRS kompleksų deformacija ir trukmės pailgėjimas. Esant III laipsnio AV blokadai, QRS kompleksų forma priklauso nuo skilvelių ritmo vadovo. Esant dalinei AV blokadai impulso plitimas būna nesutrikęs kurioje nors vienoje laidžiosios sistemos šakelėje. Dažniausias trifascikulinės blokados derinys yra visiška dešiniosios Hiso kojytės blokada kairiosios Hiso kojytės priekinio ar užpakalinio pluoštelio blokada ir I ar II laipsnio AV blokada.

     Kartais registruojama intermituojanti trijų Hiso šakų blokada be AV laidumo sutrikimų.

     Trifascikulinės blokados pavyzdys pateikiamas 8.34 pav.

8.34 pav. Visiška DHKBl ir KHKPPBl ir visiška (III) AV blokada. QRS trukmė 0,14 s, αQRS -45˚, V1 rsR', V6 Rs formos. Prieširdžių susitraukimų dažnis 64 k/min, skilvelių - 45 k/min

     Nespecifinė (arborizacinė) intraskilvelinė blokada

     Nespecifinė intraskilvelinė blokada dar vadinama tokiais sinonimais: fokalinė (židininė), periferinė, terminalinė, Purkinjė skaidulų blokada.

     EKG požymiai: žemos amplitudės, suskilę, išsiplėtę (daugiau kaip 0,12 s) QRS kompleksai, kurių forma nepanaši nei į dešiniosios, nei į kairiosios kojytės arba jos šakelių blokadas. Šiuos pokyčius sąlygoja laidumo sutrikimas miokarde (pailgėjus skaidulų refrakteriniam periodui).

     Intraskilvelinio laidumo sutrikimai dažniausiai formuojasi dėl įvairios etiologijos miokardo fibrozės. Prognozę nulemia pagrindinė liga.

     Arborizacinės blokados pavyzdys pateikiamas 8.35 paveiksle.

8.35 pav. Arborizacinės blokados EKG pavyzdys, šiuo atveju EKG primena visišką KHKBl ir randinius pokyčius priekinėje pertvarinėje kairiojo skilvelio sienelėje

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga