6.5 ELEKTROKARDIOGRAFINĖ DEŠINIOJO SKILVELIO HIPERTROFIJOS DIAGNOSTIKA

Dešiniojo skilvelio hipertrofijos (DSH) elektrokardiografinė diagnostika yra sunki, nes normaliai suaugusio žmogaus kairysis skilvelis maždaug tris kartus storesnis už dešinįjį. Esant DSH, gana ilgai dominuoja kairiojo skilvelio potencialai ir tik retai dešiniojo skilvelio sienelė prilygsta ar būna storesnė už kairiojo skilvelio sienelę. Todėl elektrokardiogramoje lengvo ir vidutinio laipsnio DSH dažniausiai neatsispindi. Ankstyvąją dešiniojo skilvelio hipertrofiją sunku nustatyti ir rentgenologiškai. Daugumos autorių nuomone, DSH anksčiau diagnozuojama pagal EKG pokyčius, tačiau kuo žmogus jaunesnis, tuo DSH diagnostika sunkesnė.

Sergant mitralinėmis ydomis, EKG ilgai gali būti nepakitusi, esant įgimtai ydai EKG geriau matoma DSH. Manoma, kad elektrokardiografiniai DSH požymiai išryškėja, kai sistolinis spaudimas dešiniajame skilvelyje padidėja dvigubai.

Esant dešiniojo skilvelio hiperfunkcijai pirmiausia padidėja trabekulų šaknys, jungiančios dešiniojo skilvelio laisvąjį paviršių su pertvara. Kai dešinysis skilvelis pradeda plėstis (dilatuotis), šios trabekulos nusilpsta ir nukrypsta į šoną, padidėja dešiniojo skilvelio ertmė. Suminis QRS vektorius nukrypsta į kairę ir nugaros pusę (EKG nepakitusi). Vėliau, storėjant laisvajai dešiniojo skilvelio sienelei, suminis QRS vektorius nukrypsta į dešinę ir į nugaros pusę (elektrokardiogramoje αQRS nukrypęs į dešinę, o V₁-V₆ derivacijose registruojami gilūs S danteliai). Aukšti R danteliai dešiniosiose ir gilūs S kairiosiose krūtininėse derivacijose registruojami tada, kai dešiniojo skilvelio sienelės storis prilygsta ar yra didesnis už nehipertrofinio kairiojo skilvelio sienelės storį. Šių EKG pokyčių genezės schema pateikiama 6.19 pav.

6.19 pav. EKG pokyčių genezės V₁ ir V₅ derivacijose schema: NORMA (A) ir DSH (B)

DSH atveju (B) dėl tarpskilvelinės pertvaros ir dešiniojo skilvelio hipertrofijos pakinta QRS komplekso integralinių vektorių kryptys: suminis pertvarinis (1 vektorius) nukrypęs kairiojo skilvelio link, todėl V₁ derivacijoje registruojamas mažos amplitudės q, o V₅ - r danteliai. Širdies skilvelių miokardo depoliarizacijos 2 vektorius nukrypęs padidėjusio dešiniojo skilvelio link, todėl V₁ derivacijoje registruojamas aukštesnių amplitudžių R, o V₅ - S danteliai. Lyginant su NORMA (A) pasikeičia QRS kompleksų integralinių vektorių kryptys: V₁ derivacijoje atsispindi kairiojo skilvelio epikardo (qR), V₅ - dešiniojo skilvelio epikardo (rS) bioelektriniai potencialai. Suprantama, šie pokyčiai susiformuoja pamažu: D. Sodi-Pollares (1956) duomenimis, R dantelių padidėjimas dešiniosiose krūtininėse derivacijose priklauso nuo didelio širdies pasisukimo pagal laikrodžio rodyklę. Dėl to sustorėjusi dešiniojo skilvelio sienelė priartėja prie priekinės krūtinės ląstos. Dėl didelio širdies pasisukimo pagal laikrodžio rodyklę dešiniosiose krūtininėse derivacijose registruojami kairiojo skilvelio užpakalinių (bazinių) dalių bioelektriniai potencialai.

Didėjant dešiniojo skilvelio perkrovai, dešiniosiose krūtininėse derivacijose (V₁-V₂) didėja R, mažėja S dantelių amplitudė, o R/S santykis šiose derivacijose artėja ar viršija 1; tuo tarpu kairiosiose krūtininėse derivacijose mažėja R, didėja S dantelių amplitudės, o R/S V_5-6 tampa <1. 6.20 pav. pateikiama EKG ryškios DSH atveju. EKG DSH požymių diagnostinė vertė aprašoma 7.2 skyriuje.

6.20 pav. Ryškios DSH EKG pavyzdys

Autoriai aprašė DSH elektrokardiografinius požymius unipolinėse krūtininėse derivacijose: 1) RV₁> 0,7 mV; 2) SV₁< 0,2 mV; 3) R/S V₁> 1,0 (vaikų iki 5metų > 4); 4) SV_5-6 ü 0,7 mV; 5) RV₁+SV_5-6> 1,05 mV (vaikų iki 5 metų > 5 mV); 6) RV_5-6< 0,5 mV; 7) R/S V_5-6< 1; 8) (R/S V₅)/(R/S V₁)<0.4; 9) ST V₁-2’ > 0,05 mV ir TV₁-2< 0, kai RV₁-2 ü 0,5 mV; 10) SVAL V₁-2> 0,04 s. Visi šie požymiai, išskyrus 7, iki šiol plačiai taikomi DSH diagnostikai. Kiekvieno iš šių DSH požymių diagnostinė vertė, įvairių autorių duomenimis, nevienoda. Vieni autoriai svarbiausiu DSH požymiu laiko R/S dantelių amplitudžių santykio padidėjimą V₁ derivacijoje ir šio santykio sumažėjimą V_5-6 derivacijose, kiti labiau vertina qR, R, Rs formą V₁ derivacijoje. Tai daug priklauso nuo ligos, sąlygojusios DSH, ir nuo techninių elektrokardiografų charakteristikų. Amplitudinė elektrokardiografų charakteristika DSH atveju mažiau reikšminga, nes amplitudiniai požymiai retai viršija 1 mV.

EKG, kai dominuoja padidėjusi R dantelio amplitudė dešiniosiose krūtininėse derivacijose, įprasta vadinti R tipo DSH. Dominuojant rS formai V₁-6 derivacijose - S tipo DSH. Esant dešiniosios Hiso kojytės blokadai (RSR' V₁ derivacijoje), kai

R' > 1,0 mV - RSR' tipo DSH. Manoma, kad iå åi™ pokyći™ galima netiesiogiai sprīsti apie sistolinī ir diastolinī deåiniojo skilvelio perkrovŠ.

Patikrinus 35 asmenų, mirusių dėl mitralinių širdies ydų, ir 46 asmenų, mirusių dėl lėtinės plautinės širdies (Cor P chronicum) DSH elektrokardiografinių požymių specifiškumą, konstatuota, kad esant širdies ydai dažniausiai būna padidėjusi R dantelio amplitudė, o S dantelio amplitudė sumažėjusi V₁ derivacijoje, stambiabangis prieširdžių virpėjimas arba P mitrale. Ir atvirkščiai, dėl Cor P chronicum sumažėja R dantelio amplitudė, o S dantelių amplitudės V_5-6 derivacijose padidėja. Be to, randama ir P pulmonale. Esant širdies ydoms būdingesni širdies poziciniai pokyčiai, kai αQRS > +90^o ir vertikali (V) ar pusiau vertikali (PV) elektrinė širdies pozicija ir širdies skilvelių pereinamoji zona (R=S) > V₃, o Cor P chronicum - αQRS > +110^o ir širdies skilvelių pereinamoji zona (R=S) pasislinkusi į kairę >V₄ derivacijoje.