Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis

   7.3.3. Paroksizminės tachikardijos

     Paroksizminė tachikardija (PT) vadinamas staiga prasidedantis ir staiga pasibaigiantis tachikardijos priepuolis. Staigaus ritmo padažnėjimo trukmė yra įvairi: nuo

     3-5 padažnėjusių širdies ciklų iki tris paras trunkančio padažnėjusio širdies ritmo. EKG tai primena ekstrasistolių grandinę. 7.36 pav. vaizduojama paroksizminių tachikardijų mechanizmo schema (pagal G. Marinskį, 1995).

7.36 pav. Paroksizminių tachikardijų schema (pagal G. Marinskį, 1995)

     Priklausomai nuo ektopinio (ekstrasistolinio) židinio vietos paroksizminės tachikardijos vadinamos supraventrikulinėmis ar ventrikulinėmis.

     A. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos. Skiriamos šios supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos: 1) sinusinė (automatinė, reciprokinė); 2) prieširdinė (automatinė ektopinė, reciprokinė, prieširdžių plazdėjimas, prieširdžių virpėjimas); 3) AV jungties (automatinė, reciprokinė); 4) PT, dalyvaujant papildomiems (anomaliems) laidumo pluoštams (anterodrominė, ortodrominė).

     Esant supraventrikulinei PT, QRS kompleksai būna normalios formos ir trukmės, o P ir T danteliai dažnai susilieja ir yra sunkiai diferencijuojami (7.37 pav.).

7.37 pav. Supraventrikulinė PT (skilvelių ritmo dažnis 120 k/min), po sinokarotidinės zonos masažo (↓) ritmas sinusinis 80 k/min

     Supraventrikulinė paroksizminė tachikardija gali būti funkcinės kilmės: po nervinio, psichinio streso arba sukelta organinių širdies ar kitų vidaus organų ligų, rečiau - medikamentų (ŠVG, antiaritminių vaistų intoksikacija).

     Sinusinė (sinoatrialinė) PT. Jos mechanizmas - padidėjęs automatizmas arba grįžtamasis (re-entry) sužadinimas sinusinio mazgo srityje. Staiga padažnėja ritmas (dažniausiai iki 120-140 k/min.), EKG registruojami nepakitę P ir QRS danteliai. Tachikardijos metu viršutinioji dešiniojo prieširdžio dalis aktyvinama anksčiau negu apatinioji (7.38 pav.).

7.38 pav. Sinusinis ritmas 100 k/min, perėjęs į sinoartrialinę PT 130 k/min

     Prieširdinė PT. Šie sutrikimai pasireiškia arba dėl ektopinio automatizmo (50 proc. atvejų), arba dėl grįžtamojo sužadinimo. Ektopinio automatizmo židinys gali būti viršutinėje (dažniausiai), vidurinėje arba apatinėje prieširdžio dalyje. Kartais prieširdinė PT būna politopinė. Impulsų skaičius gali būti apie 160-220 k/min. Esant prieširdinei PT P danteliai paaukštėja, įgyja P pseudopulmonale formą (7.39 pav.).

7.39 pav. Prieširdinė PT esant įvairaus laipsnio AV blokadai

     Prieširdinės automatinės PT dar vadinamos ektopinėmis - tai rodo ne jų mechanizmą, o ritmo vadovo lokalizaciją ne sinusinio mazgo zonoje. Prieširdinės reciprokinės PT dažniau būna sergant organinėms širdies ligoms, po širdies operacijų. EKG P dantelių forma priklauso nuo židinio lokalizacijos (pavyzdžiui, neigiami P I, aVL derivacijose, kai ektopinis židinys yra kairiajame prieširdyje).

     Prieširdžių plazdėjimo ir prieširdžių virpėjimo PT. Esant šioms tachikardijoms, reciprokinė sužadinimo banga (I tipo) cirkuliuoja dešiniajame prieširdyje, leidžiasi dešiniojo prieširdžio sienelės paviršiumi, keliauja tarp koronarinio sinuso žiočių ir triburio vožtuvo ir kyla prieširdžių pertvara. EKG registruojamos pjūklo formos neigiamos F bangos. Rečiau pasitaiko atipinės (II tipo) prieširdžių plazdėjimo formos (kai sužadinimo banga keliauja priešinga kryptimi ar kairiajame prieširdyje) - EKG registruojamos teigiamos F bangos (7.40 pav.).

7.40 pav. H tipo prieširdžių plazdėjimas ir AV blokada 4:1 (F bangų dažnis 280 k/min)

     Prieširdžiams virpant esti daug mažų sužadinimo bangų ratelių: šiai aritmijai būdinga dezorganizuota prieširdžių veikla, kuri EKG atsispindi įvairios amplitudės F bangomis.

     Prieširdžių plazdėjimo ir prieširdžių virpėjimo elektrokardiografinė diagnostika detaliau aprašoma 7.3.4 ir 7.3.5 skyriuose.

     AV jungties paroksizminė tachikardija. Automatinė AV jungties tachikardija pasitaiko nedažnai (po širdies operacijų, vartojant simpatomimetinius aminus). Jai būdingi neigiami P danteliai II, III ir aVF derivacijose, kurie gali būti prieš QRS kompleksą, jame ar tuoj po jo (dažnai P dantelis ņkeliauja¦ apie QRS kompleksą). Paroksizminė nereciprokinė AV jungties tachikardija kyla, kai sinusinio ritmo metu kiekviena prieširdžių sužadinimo banga skirtingu keliu pereina per du (greitąjį ir lėtąjį) AV jungties takus ir sukelia šių skilvelių susitraukimus. Elektrokardiogramoje QRS kompleksų būna dvigubai daugiau negu P dantelių. Ši patologija labai reta. Dažniau pasitaiko AV jungties reciprokinės (grįžtamojo sužadinimo) PT. Mokslinėje literatūroje aprašomos dvi ar daugiau impulso įėjimo iš dešiniojo prieširdžio į AV mazgą vietos: viršutinėje dalyje, proksimaliau Hiso pluošto vadinamuoju greituoju taku, nes laidumas per jį pasižymi trumpesniu PQ (AH) intervalu, ir apatinėje dalyje - iš koronarinio sinuso pusės - lėtuoju taku, kurio funkcija sinusinio ritmo metu nepastebima. AV jungties reciprokinės tachikardijos genezės schema pateikiama 7.41 pav.

7.41 pav. AV jungties reciprokinės tachikardijos schemos

     Prieširdinė ekstrasistolė gali blokuotis greitajame take, jei jo refrakterinis periodas ilgesnis negu lėtojo tako, plisti lėtuoju taku ir grįžti retrogradiškai greituoju taku. Tokiu būdu susidaro cirkuliuojanti banga AV mazge. Elektrokardiogramoje registruojami neigiami P danteliai, sutampantys su QRS kompleksais ir sudarantys S pseudodantelių vaizdą, nes vėluoja prieširdžių sujaudinimas, ir retrogradiniai P registruojami už QRS kompleksų (7.42 pav.).

7.42 pav. Reciprokinė AV jungties PT (185 k/min)

     Gerokai rečiau (iki 10 proc.) būna atipinės reciprokinės AV jungties PT. Sužadinimas gali plisti anterogradiškai greituoju AV jungties taku ir grįžti lėtuoju: - vadinamąja greita-lėta forma. Dėl to retrogradiniai P danteliai registruojami ne po, o prieš QRS kompleksus (tokios PT vadinamos ilgo PQ intervalo tachikardijomis). Jeigu AV mazgo lėtojo tako zona plati ir joje funkcionuoja bent du laidumo takai - sužadinimas gali eiti į AV mazgą ir išeiti iš jo - lėta-lėta AV jungties reciprokinė PT, o EKG P danteliai būtų maždaug R-R intervalo viduryje. Visų šių PT P danteliai II, III ir aVF derivacijose neigiami.

     Atrioventrikulinės paroksizminės tachikardijos, dalyvaujant papildomiems (anomaliems) laidumo pluoštams. Ligoniai, turintys anomalią AV jungtį (Kento, Džeimso, Maheimo pluoštus), linkę į paroksizmines tachikardijas. Esant šioms anomalioms jungtims, EKG pokyčiai turi savitą formą, klinikinėje elektrokardiologijoje vadinami įvairiai: skilvelių priešlaikinio sujaudinimo, skilvelių preekscitacijos fenomenu, VPV (Wolff-Parkinson-White) sindromu, LGL (Lown-Ganong-Levine) ar CLC (Clerc-Levy-Critesco) sindromu, VPV fenomenu.

     Anomalių AV jungčių schema pateikiama 7.43 pav.

7.43 pav. Anomalių AV jungčių schema: AV - atrioventrikulinis mazgas, HPl - Hiso pluoštas, HPlK - Hiso pluošto kojytės. Priešlaikinio skilvelio sujaudinimo variantai: 1 - Džeimso (James), 2 - AV jungties, 3 ir 4 - Maheimo (Maham), 5 - Kento (Kent) pluoštai

     Paroksizminės tachikardijos mechanizmas, esant anomaliems papildomiems pluoštams, yra tipiškas grįžtamojo sujaudinimo (macro-re-entry) pavyzdys. 7.44 pav. pateikiama PT mechanizmo schema (pagal G. Marinskį, 1995).

7.44 pav. Paroksizminių tachikardijų mechanizmo schema

     Būtina grįžtamojo sužadinimo funkcionavimo sąlyga yra skirtingi refrakteriniai periodai AV mazge ir papildomuose pluoštuose. PT vadinama anterodromine, kai papildoma AV jungtis funkcionuoja anterogradine kryptimi, o paroksizminės tachikardijos metu sužadinimo banga iš skilvelių į prieširdžius patenka retrogradiškai per įprastą AV jungtį. PT vadinama ortodromine, kai AV jungtis funkcionuoja tik retrogradine kryptimi, priepuolio metu praleisdama impulsus iš skilvelių į prieširdžius. Dažniausiai paroksizminės tachikardijos atsiranda funkcionuojant Kento pluoštui, labai retai - kitiems pluoštams.

     Esant anterodrominei paroksizminei tachikardijai, kai sinusinis impulsas plinta ne įprastu keliu - Hiso-Purkinjė sistema, o per Kento pluoštą, QRS kompleksai būna išplitę, o prieš juos registruojami neigiami P danteliai, nes prieširdžiai sujaudinami retrogradiškai. Dažnai atsiranda prieširdžių virpėjimas (7.45 pav.).

7.45 pav. VPV sindromas (PQ = 0,10 s, ↑ - delta banga), toliau - prieširdžių virpėjimas

     Ortodrominė PT, kai skilvelių sujaudinimas plinta įprastu keliu (Hiso-Purkinjė sistema), QRS kompleksai būna siauri, o prieširdžius sujaudina impulsas, plintantis iš skilvelių Kento pluoštu į prieširdžius retrogradiškai. Todėl P danteliai bus neigiami, registruojami po QRS kompleksų. Dėl tachikardijos kartais sutrinka laidumas dešiniojoje Hiso pluošto kojytėje (DHKBl).

     Esant VPV sindromui, kartais būna prieširdžių virpėjimo paroksizmai, kurių metu VPV sindromas ņišsiblokuoja¦, nes buvę platūs (su delta banga) QRS kompleksai tampa siauri.

     Ortodrominės PT schema ir EKG pavyzdžiai pateikiami 7.46 pav.

7.46 pav. Prieširdžių virpėjimo ortodrominė PT: A - EKG funkcionuojant Kento pluoštui, B - išsiblokavęs QRS

     Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos gali išsivystyti ir dėl kitų anomalių pluoštų patologinio funkcionavimo. Papildomi AV pluoštai gali praleisti impulsus abiem kryptimis - anterogradiškai ir retrogradiškai. Normaliai funkcionuojant Džeimso pluoštui, elektrokardiogramoje registruojamas sutrumpėjęs PQ intervalas be QRS komplekso pokyčių, nes skilveliai sujaudinami įprastu keliu (Hiso-Purkinjė sistema). B. Lown, W. Ganong ir S. Levine (1952) aprašė trumpo PQ intervalo fenomeną ir paroksizmines tachikardijas (LGL sindromas) (7.47 pav.).

7.47 pav. PT funkcionuojant Džeimso (J) pluoštui (LGL sindromas ir supraventrikulinė PT)

     Funkcionuojant Maheimo pluoštui, EKG registruojamas normalios trukmės PQ intervalas (sinusinis impulsas iki skilvelių plinta įprastu keliu) ir prasiplėtęs (su delta banga) QRS kompleksas, nes skilveliai sujaudinami įprastu (Hiso-Purkinjė sistemos) keliu ir papildomu pluoštu. Šių pokyčių schema ir EKG pavyzdžiai pateikiami 7.48 pav.

7.48 pav. Anterodrominis paroksizminis prieširdžių virpėjimas funkcionuojant Maheimo pluoštui

     Latentiniai AV pluošteliai praleidžia impulsus tik retrogradiškai (iš skilvelių į prieširdžius), galimi supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos, prieširdžių virpėjimo ar plazdėjimo priepuoliai. Norint diagnozuoti slaptus AV takus, reikia atlikti specialų elektrofiziologinį tyrimą.

     B. Skilvelinės paroksizminės tachikardijos. Skilveline laikoma tokia PT, kai yra trys ir daugiau iš eilės skilvelinės kilmės impulsai, kurių dažnis 100-250 k/min., o QRS kompleksai išplitę, deformavęsi, nes aritmiją sukeliantis impulsas formuojasi žemiau Hiso pluošto išsišakojimo.

     G. Marinskis (1995) pasiūlė tokią skilvelinių tachikardijų klasifikaciją:

     1) reciprokinės SkT (po miokardo infarkto, esant dešiniojo skilvelio aritmogeninei displazijai, dilatacinei kardiomiopatijai, po Folo tetrados chirurginės korekcijos, Hiso kojyčių, skilvelių plazdėjimo ir skilvelių virpėjimo);

     2) trigerinės SkT (sukeltos kairiojo skilvelio, jautrumo verapamilui, dešiniojo skilvelio išvarymo trakto, ilgo QT sindromo ir digitalio);

     3) automatinės SkT (pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas, Hiso pluoštas).

     Ši klasifikacija klinikinėje praktikoje kol kas netaikoma, kadangi EKG pakitimų diagnostika turėtų būti patikslinama intrakardiniais elektrofiziologiniais tyrimais.

     Skilvelinė PT atsiranda dažniausiai dėl organinių širdies ligų (ūminio MI, nestabilios krūtinės anginos, miokarditų, kardiomiopatijų ir kt.). Šią tachikardiją kartais išprovokuoja širdį veikiantys glikozidai, antiaritminiai medikamentai, katecholaminai, alkoholis, elektrolitų (K, Mg) disbalansas, hipoksija, acidozė ir kt. priežastys. Skilvelinę PT gali sukelti arterinė hipotenzija, aritminis šokas. Ji gali pereiti į skilvelių virpėjimą. Labai retai skilvelinė PT diagnozuojama esant organiškai nepažeistai širdžiai. Kartais gali būti nespecifinė laidžiosios sistemos patologija. Manoma, jei širdis nepažeista, aritmogeninis ektopinis židinys dažniausiai būna dešiniajame skilvelyje.

     Skilvelinės PT būna dėl padidėjusio ektopinio židinio automatizmo, re-entry sužadinimo arba trigerinio aktyvumo (skilvelių vėlyvųjų potencialų).

     V. Mandelio (W. J. Mandel) (1987) nuomone, skilvelinė PT atsiranda dėl intraskilvelinės re-entry tipo sužadinimo bangos cirkuliacijos ratu skilveliuose, esant sulėtėjusiam ar kintančiam intraskilveliniam laidumui. Grįžtamojo sužadinimo banga gali judėti ratu apie pažeidimo židinį miokarde (išemijos, nekrozės zonas) arba tarp sveiko ir pažeisto miokardo. Grįžtamojo sužadinimo bangos plitimą ratu nustatyti labai svarbu, kai norima taikyti chirurginį skilvelinės tachikardijos gydymą. Tai atliekama specializuotose Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos kardiologijos klinikose.

     Skiriamos šios skilvelinės PT formos: 1) monotopinė, 2) politopinė (ņpiruetai¦) ir 3) repitityvinė (kai po trijų ar daugiau ekstrasistolinių kompleksų registruojami keli sinusinio ritmo kardiociklai, o po to vėl kartojasi ektopiniai impulsai).

     Monotopinės skilvelinės PT EKG pavyzdys pateikiamas 7.49 pav.

7.49 pav. Trys ekstrasistolės iš dešiniojo skilvelio

     Politopinės skilvelinės PT (ņpiruetų¦) EKG, perėjusi į sinusinį ritmą, pateikiama 7.50 pav.

7.50 pav. Politopinė skilvelinė PT ("piruetai")

     Repitityvinės skilvelinės PT EKG pateikiama 7.51 pav.

7.51 pav. Repitityvinė skilvelinė PT

     Skilvelinė PT gali būti: 1) nenutrūkstama, jeigu jos trukmė ne mažiau kaip 30 s ir ne daugiau kaip trys paros, 2) savaime nutrūkstanti (iki 30 s) arba vėl pasikartojanti.

     Skilvelinių PT prognozė, palyginti su supraventrikulinėmis, yra blogesnė. Jos gali sukelti širdies nepakankamumą ar skilvelių virpėjimą (klinikinę mirtį).

     Skilvelines PT būtina diferencijuoti nuo supraventrikulinių PT, jeigu iki paroksizmo (ar po jo) elektrokardiogramose yra Hiso pluošto kojyčių blokadų ar WPW sindromo požymiai (7.52 pav.).

7.52 pav. Paroksizminė tachikardija, skilvelių ritmo dažnis 150 k/min, QRS kompleksai išplitę, primena skilvelinę PT. ↓ - sinus caroticus zonos masažas, po septynių kardiociklų - sinusinis ritmas 75 k/min ir dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, kuri ir imitavo skilvelinę PT

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga