Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis



     6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos

     elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas

     Kairiojo skilvelio hipertrofijos (KSH) EKG diagnostikai svarbūs depoliarizacijos procesą atspindintys R ir S dantelių amplitudiniai požymiai. Jais remiantis kuriami kiekybinių požymių algoritmai. Nevienodai interpretuojami ir repoliarizacijos pokyčiai. KSH elektrokardiografinių požymių įvairovė klaidina gydytojus.

     Iki šiol nėra bendros nuomonės apie elektrokardiografinių požymių specifiškumą esant KSH. Vieni autoriai specifiniais laiko amplitudinius požymius, kiti nurodo šių požymių hipo- ar hiperdiagnostiką, todėl vienaip ar kitaip juos koreguoja. Šiai nevienodai interpretacijai įtakos turi ir skirtingos tiriamųjų asmenų grupės, ypač kontrolinės. Labai svarbu, kad EKG dantelių amplitudė padidėjusia būtų laikoma tada, kai ji viršija to paties amžiaus ir konstitucijos sveikų asmenų EKG parametrų vidutinius dydžius tose pačiose derivacijose. Ne mažiau svarbu ir techninės elektrokardiografų charakteristikos.

     KSH EKG požymius pirmieji aprašė R. Gubneris (R. Gubner) ir H. Ungerleideris (H. E. Ungerleider) (1943): 1) - R I > 1,6 mV; 2) - R I + S III > 2,5 mV; 3) - ST segmento dislokacija žemyn (’) > 0,05 mV ir T dantelis ≤ 0,1 mV I derivacijoje. R dantelio amplitudę I derivacijose vieni autoriai siūlė sumažinti iki 1,5 mV, kiti - padidinti iki 2,2 mV. F. Vilsonas (F. N. Wilson) ir bendr. (1944) pasiūlė RV5-6 > 2,6 mV, ST’> 0,05 mV, kai T V4-6 plokščias, bifazis ar neigiamas ir skilvelių vietinės aktyvacijos laikas V4-6 > 0,05 s. M. Sokolovas (M. Sokolov) ir T. Laionas (T. Lyon) 1949 m. papildomai aprašė šiuos KSH požymius: S V1 + R V5-6 > 3,5 mV ir R/T V5-6 > 10,0, kai T V5-6 > 0. Vėlesnių darbų autoriai daugiausia arba koreguoja amplitudinius požymius, arba siūlo naujus. Pavyzdžiui, esant horizontaliai ar pusiau horizontaliai elektrinei širdies pozicijai, aVL derivacijoje viršutine normos riba siūlomos įvairios R dantelio amplitudės: 0,7 mV; 0,8 mV; 1,1 mV; 1,2 mV; 1,3 mV ir kt. F. Kornelis (F. Corneli, 1985) siūlo KSH požymiu laikyti RaVL + SV3 vyrams >2,8 mV, moterims - >2,0 mV. D. Romhiltas (D. Romhilt) ir E. Estesas (E. Estes) 1969 m. siūlo tokius KSH EKG požymius: R arba S dantelių amplitudėms esant ≥ 2,0 mV galūnių derivacijose S V1, V2 ar V3 derivacijoje ≥ 2,5 mV, R V4, V5 ar V6 ≥ 2,5 mV; tipinius ST segmento pokyčius, αQRS nuokrypį į kairę ≤ -15o; QRS komplekso trukmė ≥ 0,09 s, SVAL V5-6 > 0,04 s, P terminalinį vektorių V1 > 0,04 s. D. Romhiltas ir E. Estesas R ir S dantelių amplitudžių padidėjimą, tipinius ST segmento pokyčius ir P V1 terminalinį vektorių siūlo vertinti trim balais, αQRS nuokrypį ≤ -15o - dviem balais, kitus (SVAL V5-6 > 0,04 s ir QRSt ≥ 0,09 s) - vienu balu. EKG įvertinus penkiais balais diagnozuojama KSH, keturiais balais - galima KSH.

     Kiti autoriai siūlo KSH požymiais laikyti, kai RaVF > 2,0 mV, SaVR > 1,4 mV, (R+S) bet kuriose krūtininėse derivacijose > 4,5 mV arba QRS komplekso dantelių amplitudžių sumą dvylikoje derivacijų > 17,5 mV (moterims), o vyrams > 22,5 mV (W. C. Roberts ir kt., 1985).

     KSH požymių gausą ir nevienodą jų vertinimą lemia techninės elektrokardiografų charakteristikos arba neadekvačios kontrolinių asmenų grupės.

     Diskutuojama ir dėl širdies elektrinės ašies (αQRS) nuokrypio į kairę diagnostinės vertės KSH atveju.

     Esant KSH αQRS nukrypsta į kairę ne visada, nes kairysis skilvelis didėja labiau link nugaros ir mažiau į kairę. (Normaliai αQRS būna tarp +30o ir +70o.)

     Ankstyvomis KSH stadijomis αQRS dažniausiai būna nenukrypęs. Tiksliau būtų vertinti αQRS stebint EKG dinamiką. Klinikinėje elektrokardiografijoje širdies elektrinės ašies nuokrypį į kairę, kai αQRS < -30o laikyti KSH požymiu pasiūlė R. P. Grantas (1956). Kiti autoriai jį tikslino: vieni KSH požymiu siūlė laikyti, kai αQRS < +5o, kiti, kai αQRS < +20 (< -15o). Esant vidutinio laipsnio KSH, αQRS dažniausiai būna tarp O ir +30o. Labai didelis αQRS nuokrypis į kairę (αQRS < -30o) būna dėl kairiojo skilvelio dilatacijos arba kairiosios Hiso kojytės priekinio pluošto blokados (M. Rozenbaumas ir bendr., 1970).

     Patologinio αQRS nuokrypio į kairę atveju QRS komplekso ir T dantelio suminiai vektoriai III derivacijoje yra diskordantiniai (6.7 pav.).

6.7 pav. Kairiojo skilvelio hipertrofijos EKG pavyzdys, kai αQRS nukrypęs į kairę -3˚

     Nepatologinis širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę gali būti ir dėl horizontalios širdies pozicijos. Tuo atveju T dantelis III derivacijoje dažniausiai būna neigiamas.

     Nepaisant skirtingų nuomonių dėl širdies elektrinės ašies nuokrypio į kairę diagnostinės vertės, galima teigti, kad šis požymis vertingas tam tikru būdu pakoreguotas: αQRS < 0o , kai TIII > 0, o R/S II derivacijoje > 1,0. Šios papildomos sąlygos sumažina požymio hiperdiagnostiką sveikiems, kurių T III derivacijoje būna neigiamas, o

     R/S II > 1,0 apsaugo nuo kairiosios Hiso kojytės priekinio pluošto blokados hiperdiagnostikos.

     Literatūroje aprašytų EKG KSH požymių specifiškumas ir jautrumas patikrintas ESM reprezentacinėse tiriamųjų asmenų grupėse* (Z. Markienė, 1973). Vieni požymiai dėl jų hiperdiagnostikos ar mažo jautrumo buvo eliminuoti, kiti patikslinti (koreguoti).

     Elektrokardiografinei kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostikai siūlomas šis diagnostinis algoritmas (6 lentelė).

6 lentelė. Kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostinis algoritmas

EKG požymiai Balai
1. αQRS<0, kai T III>0 ir R/S II>1 2
2. RI>1,5 mV (>1,0 mV) 2
3. RI+S III>2,5 mV 1
4. RaVL>1,1 mV (>0,7) 2
5. SV1>2,4 mV (>1,2 mV) 2
6. RV5-6>2,6 mV (>1,6 mV) 2
7. SV1+RV5-6>3,5 mV (>3,0 mV) 2
8. (R+S)V1-6>4,5 mV 2
9. RaVL+SV3>2,0 mV (mot.)
                      >2,8 mV (vyr.)
1
10. ST↓>0,05 mV I, aVL, V5-6
     ST V1-2↑>0,05 mV
1
11. TV1>TV6, kai TV6>0,15 mV 1
12. T≤0,1 mV I, aVL, V5-6 1
13. T aVR>0, kai R/S aVR<1,0 2
*Išanalizuota 990 asmenų EKG, iš jų KSH (204 asm.), DSH (296 asm.), ASH (195 asm.) ir nesant KHS - Normos (295 asm.). EKG registruotos mingografu ir EKPSČ-3 aparatu. Širdies skilvelių hipertrofijos (ar Normos) diagnozės verifikuotos širdies autopsijos ar klinikinio tyrimo duomenimis.

     Vertinimo taisyklė tokia: dviem balais įvertinti EKG požymiai laikomi tiesioginiais, vienu balu - netiesioginiais; KSH diagnozuojama, kai EKG požymiai įvertinti keturiais ir daugiau balų. Skliaustuose nurodyti patikslinti amplitudiniai požymiai, kai elektrokardiografų rašomosios juostos plotis mažesnis negu 45 mm.

     Kai kurių amplitudinių požymių būtiną korekciją akivaizdžiai rodo 6.8 pav. pateikiama 48 metų ligonio S. K. EKG: A - užregistruota EKPSČ-3 aparatu (rašomosios juostos plotis 25 mm), B - mingografu (rašomosios juostos plotis 50 mm). Žemų techninių charakteristikų aparatu užregistuotoje EKG daugumoje derivacijų R ir S dantelių viršūnės suapvalėjusios, o jų amplitudės gerokai sumažėjusios, pavyzdžiui, S dantelis V1 derivacijoje lygus 0,7 mV, RV5 - 1,5 mV. 6.8 pav. B - EKG SV1 viršija 3,0 mV, o RV5 padidėjo iki 2,7 mV. Akivaizdus EKG skirtumas ir kitose derivacijose. Mingografu užregistruotoje EKG išnyko R ir S dantelių viršūnių suapvalėjimai, atsirado įskilimai (ADK).

6.8 pav. 48 metų S. K. EKG: a - užregistruota EKPSČ-3 aparatu, b - mingografu

     Jau rašyta, kad dėl ryškios hipertrofinio miokardo fibrozės galimas antrinis EKG dantelių amplitudės sumažėjimas. 6.9 pav. pateikiama 62 metų ligonio J. S., sirgusio išemine širdies liga ir arterine hipertenzija, mirusio dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo, EKG. Ji užregistruota mingografu 10 dienų prieš mirtį. EKG I, aVL, V4-V6 derivacijose nebuvo nė vieno teigiamo KSH amplitudinio požymio, išliko pakankamai gilūs S danteliai V1-V3 derivacijose. QRS kompleksai standartinėse (I, II, III), unipolinėse galūnių (aVR, aVL, aVF) ir V4-V6 derivacijose mažos amplitudės, deformuoti. EKG pirmoje išvestinėje šiose derivacijose užregistruota daug įvairaus gylio įskilimų, vadinamų aukšto dažnio komponentais, kurie ir lėmė ņantrinį¦ QRS komplekso dantelių amplitudės sumažėjimą ir jų formos pokyčius. Mažiau ADK užregistruota V1-V3 derivacijose, kuriose ir išliko pakankamai aukšta S dantelių amplitudė. Atliekant širdies autopsiją rasta subendokardinė stambiažidininė miokardo fibrozė, išplitusi apatinėje, lateralinėje ir užpakalinėje hipertrofinio kairiojo skilvelio sienelėje.

6.9 pav. 62 metų J. S. EKG 100 mm/s skleistine

     6.10 pav. pateikiama 71 metų ligonio M. B., sirgusio reumatinės kilmės sudėtine aortine yda, mirusio dėl dekompensacijos, EKG. Širdies autopsijos duomenys: širdies svoris 730 g, kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis 18 mm, dešiniojo - 4 mm, kairysis skilvelis labai išsiplėtęs. Kairiojo skilvelio raumuo vietomis margas dėl židininės miokardo fibrozės. Širdies vainikinėse kraujagyslėse - pavienės balkšvos aterosklerozinės plokštelės, nemažinančios kraujagyslių spindžio. Elektrokardiogramoje, užregistruotoje 11 dieną prieš mirtį EKPSČ-3 aparatu, II, V4-V6 derivacijose suapvalėję R, o aVR, V1 ir V2 - S danteliai, todėl šių dantelių amplitudiniai požymiai (nors ir patikslinti) buvo neigiami. KSH diagnozuojama remiantis tipiniais repoliarizacijos proceso pokyčiais: I, V4-V6 derivacijose ST segmentų dislokacija žemyn nuo izoelektrinės linijos, pereinantys į neigiamus T dantelius ir teigiamu T danteliu aVR derivacijoje. ST segmento ir T dantelių pokyčiai rodo ņantrinius¦ repoliarizacijos proceso pokyčius, nes pavienės balkšvos aterosklerozinės plokštelės vainikinių kraujagyslių spindžio nesiaurino, o širdis buvo didžiulė (svėrė 730 g).

6.10 pav. 71 metų ligonio M. B. EKG (rašomosios juostos slinkimo greitis 50 mm/s)

     6.11 pav. pateikiami 41 metų ligonio S. Š. EKG pavyzdžiai 12-oje derivacijų. Ligonis sirgo reumatinės kilmės sudėtine aortine yda, vyraujant vožtuvų nesandarumui. Mirė protezuojant aortos vožtuvus. Širdies autopsijos duomenys: abiejų skilvelių hipertrofija ir ryški kairiojo skilvelio subendokardinių sluoksnių smulki židininė ir stambi židininė fibrozė. Be to, apatinėje - šoninėje kairiojo skilvelio sienelėje - 1,0x1,5 cm dydžio kietas intramuralinis randas. Vainikinių kraujagyslių spindžiai platūs, laisvi, be didesnių aterosklerozinių pokyčių. Elektrokardiogramoje, užregistruotoje EKPSČ-3 aparatu (6.11 pav.), teigiami patikslinti KSH QRS komplekso amplitudiniai požymiai, tipinė ST segmentų dislokacija ir T dantelių pokyčiai.

6.11 pav. 41 metų ligonio S. Š. EKG (rašomosios juostos slinkimo greitis 50 mm/s)

     Kartais didelė KSH, EKG V1 ir V2 derivacijose lemia QS formas. Tokios EKG pavyzdys pateikiamas 6.12 pav. 47 metų ligonė R. F. apie 20 metų serga pirmine arterine hipertenzija. Į stacionarą hospitalizuota diagnozavus kairiojo skilvelio priekinį pertvarinį miokardo infarktą. Ši diagnozė eliminuota, nesant kitų MI būdingų požymių. QS V1 ir V2 derivacijose su diskordantiniais ST segmentais ir teigiamais T danteliais sąlygojo KSH ir dalinė kairiosios Hiso kojytės septalinės šakelės blokada. Šioje EKG I, aVL, V5 ir V6 derivacijose gana aukšti R danteliai ir kairiojo skilvelio sistolinio perkrovimo požymiai (ST segmentų dislokacija žemyn su išgaubtais paviršiais R dantelių link ir pereinantys į neigiamus T dantelius, αQRS = -26o.

6.12 pav. 47 metų ligonės R. F. EKG

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga