Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis



     7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija

     Širdies laidumo sistemą sudaro raumens ląstelės, kurių paskirtis generuoti arba praleisti impulsus. Jų struktūra panaši į miokardo kontraktilinių ląstelių sandarą, tačiau specializuotose laidumo sistemos ląstelėse mažiau miofibrilių ir mitochondrijų, gerokai daugiau glikogeno, daug glikolizinių ir mažiau oksidacinių fermentų. Dėl to jos atsparesnės deguonies stokai. Iš tokių ląstelių sudaryti širdies laidumo sistemos mazgai ir pluoštai. Širdies laidumo sistema vaizduojama 7.4 pav.

7.4 pav. Širdies laidumo sistema (iš priekio)

     Sinusinis mazgas - tai elastiniu fibroziniu jungiamuoju audiniu apsuptas nedidelis specifiškų kardiomiocitų telkinys dešiniojo prieširdžio subendokarde ties viršutinės tuščios venos įtekėjimo į dešinįjį prieširdį anga. Jis yra 10-20 mm ilgio ir 3-5 mm pločio. Sinusiniame mazge yra dviejų tipų ląstelės - ritmo vadovo peismeikerinės (angl. pacemaker) - P ląstelės ir laidumo - T ląstelės. P ląstelės generuoja elektrinį impulsą, o T ląstelės atlieka impulso laidumo funkciją. Šios ląstelės viena prie kitos glaudžiai prigludusios, sudaro trimis kryptimis išsišakojantį rezginį. Ląstelių grupės, arba pluoštai, apsupti vienos bendros išorinės membranos, tiesiogiai susisiekiančios su mazgą gaubiančiu jungiamuoju audiniu. P ląstelių daugiausia yra sinusinio mazgo centre, mažiau prieširdiniuose tarpmazginiuose pluoštuose, AV mazge, Hiso pluošte ir Purkinjė skaidulose. P ląstelėse yra mažai miofibrilių, mitochondrijų ir glikogeno.

     Sinusiniame mazge ir aplink jį yra daug simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos skaidulų. Mazgą maitina sinoatrialinė arterija, kuri apie 60 proc. atvejų yra dešiniosios, o apie 40 proc. atvejų - kairiosios vainikinės arterijos šaka. Sinusinis mazgas dar vadinamas širdies ritmo vedliu, nes generuoja didžiausio dažnio impulsus, nustelbiančius žemiau esančius automatizmo centrus.

     Impulsai iš sinusinio mazgo plinta trimis takais. Svarbiausias - priekinis, kuris čia pat išsiskiria į du pluoštelius: pirmasis (Bachmano), eina kairiojo prieširdžio link, o antrasis - pasiekia AV mazgą. Mažiausiai svarbus yra vidurinysis takas, mažai išsivystęs (aprašytas Venkebacho), kuris leidžiasi išilgai tarpprieširdinės pertvaros dešiniojo šono užpakalinės dalies AV mazgo link. Užpakalinis tarpmazginis takas, vadinamas Torelio, anatomiškai ilgiausias, eina virš koronarinio sinuso ir pasiekia užpakalinę AV mazgo dalį. Jo funkcinė reikšmė gerai neištirta.

     Visi trys tarpmazginiai takai vienas su kitu susijungia netoli viršutinės AV mazgo dalies ir į jį patenka.

     Antrioventrikulinis mazgas (AV) yra apatinėje fibrozinės tarpprieširdinės pertvaros dalyje, virš triburio vožtuvo. Mazgo ilgis 5-6 mm, plotis 2-3 mm, sudarytas iš P ir T ląstelių, bet jame, palyginti su sinusiniu mazgu, yra gerokai mažiau P ląstelių. Pagal morfologinę sandarą skiriamos trys mazgo zonos: proksimalinė, centrinė ir distalinė. Proksimalinės zonos specifinės ląstelės labiausiai panašios į sinusinio mazgo ląsteles. Jos turi po vieną branduolį, daug glikogeno, mažai kontraktilinių medžiagų. Centrinės mazgo zonos ląstelės esti mažesnės ir sudaro jungiamuoju audiniu skiriamus pluoštelius. Distalinės AV mazgo dalies specifinės ląstelės, paraleliai išsidėsčiusios ir turinčios konuso formą, pereina į Hiso pluoštą. Apie AV mazgą, riebalinėje ląstelienoje, netoli koronarinio sinuso yra daug n. vagus skaidulų. AV mazga 90 proc. atveju maitina kraujagyslė, atsišakojusi iš dešiniosios vainikinės arterijos, ir tik apie 10 proc. atvejų - šakelė iš kairiosios vainikinės arterijos.

     Hiso pluoštas yra šalia užpakalinio nekoronarinio aortos vožtuvo, jo ilgis 20 mm, jį maitina AV mazgo arterija. Tai specifinis raumens skaidulų pluoštas, kuris pro fibrozinę tarpskilvelinės pertvaros dalį įsiskverbia į skilvelius ir prasiskverbęs į raumeninę tarpskilvelinę pertvarą dalijasi į dešiniąją ir kairiąją kojytes. Maždaug ties pertvaros viduriu iš abiejų kojyčių atsišakoja vadinamosios Purkinjė skaidulos, kurių ląstelės geba praleisti impulsus. Hiso pluoštą sudaro Purkinjė skaidulos ir į miokardą panašus audinys. Purkinjė skaidulos išsidėsčiusios lygiagrečiomis eilėmis su neryškiomis anastomozėmis tarp jų, gaubiamos kolageninio audinio membranos. Kartais iš distalinės Hiso pluošto dalies atsišakoja trumpos skaidulos tarpskilvelinės pertvaros miokardo link.

     Hiso pluoštas apatinėje dalyje dalijasi į kairiąją ir dešiniąją kojytes, kurios yra po endokardu atitinkamoje tarpskilvelinės pertvaros pusėje. Dešinioji kojytė ilga, plona, sudaryta iš dauginių skaidulų, proksimalinėje dalyje kartais suskylančių į smulkesnes. Dešinioji kojytė pasiekia dešiniojo skilvelio priekinį papilinį raumenį, suskyla ir susijungia su Purkinjė skaidulomis. Kairioji Hiso pluošto kojytė čia pat dalijasi į tris šakas: priekinę, užpakalinę ir centrinę pertvarinę. Priekinis pluoštelis (siauras ir ilgas) pasiekia kairiojo skilvelio priekinio papilinio raumens pagrindą ir išsišakoja priekinėje kairiojo skilvelio sienelėje. Užpakalinis pluoštelis (trumpas ir platus) pasiekia kairiojo skilvelio užpakalinio papilinio raumens pagrindą. Susijungusios kairiosios kojytės priekinės ir užpakalinės šakų terminalinės dalys sudaro laidumo sistemos žiedą, kuriuo impulsas išplinta į visą kairįjį skilvelį.

     Hiso pluoštą ir kojytes maitina gausios viena su kita susijungusios pertvarinės kraujagyslės, atsišakojančios nuo kairiosios ir dešiniosios vainikinių arterijų.

     Klajojančio nervo (n. vagus) skaidulos pasiekia abi Hiso pluošto kojytes, bet n. vagus ganglijų šioje zonoje nėra.

     Purkinjė skaidulos yra po endokardu abiejuose skilveliuose, iš čia įsiskverbia į miokardą. Skaidulos jungiasi viena su kita, aplink jas yra susikaupusios pereinamosios ląstelės, kuriomis impulsas patenka į miokardą. Purkinjė skaidulų klajojančio nervo (n. vagus) skaidulos nepasiekia, jas maitina tam tikros zonos kapiliarai.

     Papildomi pluošteliai (žr. 2.2 pav.) turi įtakos priešlaikiniam skilvelių sujaudinimui: Kento (dešinysis ir kairysis) pluošteliai jungia prieširdžius ir skilvelius, Džeimso pluošteliai - dešinįjį prieširdį su AV mazgo distaline dalimi arba su proksimaline Hiso pluošto dalimi, Maheimo - viršutinę Hiso pluošto dalį su skilveliu.

2.2 pav. Širdies laidumo sistemos schema (iš nugaros): 1 – aorta, 2 – viršutinė tuščioji vena, 3 – dešinysis prieširdis, 4 – apatinė tuščioji vena, 5 – dešinysis skilvelis, 6 – kairysis skilvelis, 7 – kairysis prieširdis, 8 – sinusinis mazgas, 9 – užpakalinis tarpmazginis takas, 10 – vidurinis tarpmazginis takas, 11 – priekinis tarpmazginis takas, 12 – Bachmano pluoštas, 13 – AV mazgas

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga