6.6 ELEKTROKARDIOGRAFINĖ ABIEJŲ SKILVELIŲ HIPERTROFIJOS DIAGNOSTIKA

Diagnozuoti abiejų skilvelių hipertrofiją (ASH) remiantis EKG pakitimais yra sunkiausia, nes padidėjusių skilvelių integraliniai vektoriai neutralizuoja vienas kitą ir EKG gali būti nepakitusi. Krūtininėse derivacijose gali būti KSH, o standartinėse ir unipolinėse galūnių derivacijose pokyčių, būdingų DSH. Tačiau šie pokyčiai nėra specifiniai ASH, nes panaši padėtis susidaro, esant vertikaliai širdies pozicijai ir izoliuotai KSH.

Yra aprašyti įvairūs abiejų skilvelių hipertrofijos EKG požymių deriniai, tačiau šios patologijos atpažinimo procentas palyginti nedidelis. Kliniškai ar morfologiškai diagnozavus ASH, dažnai EKG matomi tik KSH arba tik DSH požymiai. Tai priklauso ir nuo širdies segmentų padidėjimo laipsnio. Sergant aortinėmis ydomis, EKG dažniausiai rodo KSH, o reumatiniam procesui apėmus ir mitralinius vožtuvus, DSH požymius užgožia prieš tai buvę KSH požymiai. Sergančiųjų mitralinėmis ydomis, ypač vyraujant mitralinės angos stenozei, elektrokardiogramose DSH požymiai išlieka ir susirgus aortinėmis ydomis. Kairiojo skilvelio padidėjimas gali būti užregistruotas tik kairiosiose krūtininėse derivacijose, o DSH požymiai - standartinėse ir unipolinėse galūnių derivacijose. Taigi esant sudėtinėms širdies ydoms iš EKG pakitimų galima netiesiogiai spręsti apie jų susiformavimo eiliškumą.

Tolygiai padidėjus abiem skilveliams, QRS kompleksų integraliniai vektoriai neutralizuoja vienas kitą, todėl EKG gali būti nepakitusi.ASH pokyčių genezės schema pateikiama 6.27 paveiksle. Nesant skilvelių hipertrofijos (N) ir abiejų skilvelių hipertrofijos (ASH) QRS kompleksų integralinių vektorių kryptys nesikeičia.

6.27 pav. QRS kompleksų genezės scheminis pavyzdys: N (norma) ir abiejų skilvelių hipertrofija (ASH)

Tolygus abiejų skilvelių padidėjimas, jei nėra miokardo distrofinių pokyčių, elektrokardiogramose gali visai neatsispindėti. EKG pokyčiai pasireiškia vieno ar kito skilvelio perkrovos požymiais tam tikrose derivacijose. Dėl širdies segmentų išplitimo (dilatacijos) EKG dominuoja širdies poziciniai ir repoliarizacijos proceso sutrikimai, o amplitudiniai požymiai dažniausiai neigiami.

Literatūros duomenimis, lyginant EKG ir širdies autopsijos duomenis konstatuotas mažas jų visiško sutapimo procentas: 8 proc., 14 proc., 15 proc., 22 proc. ar 26 proc. Kitais atvejais elektrokardiogamose išryškėja KSH arba DSH požymiai, kartais EKG būna nepakitusi.

Monografijos autorė (1974) ASH elektrokardiografinei diagnostikai naudojo aukščiau aprašytus KSH ir DSH diagnostinius algoritmus. Be to, papildomai buvo pritaikyti ir du ASH elektrokardiografinių požymių deriniai:

1 - KSH požymiai (ne mažiau kaip 4 balai), kai αQRS>+70^o ir vertikali (V) ar pusiau vertikali (PV) širdies elektrinė pozicija,

2 - KSH požymiai (ne mažiau kaip 4 balai), esant vertikaliai (V) ar pusiau vertikaliai (PV) širdies elektrinei pozicijai ir širdies rotacijai išilgine ašimi pagal laikrodžio rodyklę (R = S > V₄).

6.28 pav. pateikiama 42 metų ligonės D. E. EKG. Ligonė sirgo reumatinės etiologijos sudėtine mitraline-aortine yda, mirė dėl dekompensacijos. Širdies autopsijos duomenys: širdies svoris 600 g, kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis - 15 mm, dešiniojo - 8 mm. Širdis labai padidėjusi, prieširdžiai ir kairysis skilvelis stipriai išsiplėtę. Abiejų skilvelių, ypač kairiojo, papiliniai raumenys sustorėję. Širdies vainikinėse kraujagyslėse - pavienės gelsvos ir balzganos aterosklerozinės plokštelės. Elektrokardiogramoje, užregistruotoje 14 dienų prieš mirtį, nustatyta abiejų skilvelių hipertrofija. Šiuo atveju stipriai išsiplėtusio kairiojo skilvelio hipertrofija nepaslėpė elektrokardiografinių padidėjusio dešiniojo skilvelio požymių. KSH požymiai ryškūs V₅ ir V₆ derivacijose. DSH rodo poziciniai širdies pokyčiai: αQRS = +124o, vertikali elektrinė širdies pozicija ir rotacija išilgine ašimi pagal laikrodžio rodyklę. Tai - pirmasis rekomenduotinas ASH EKG požymių derinys.

6.28 pav. 42 metų ligonės D. E. EKG

Esant ASH, jei dominuoja dešinysis skilvelis arba susiformuoja reliatyvus triburių vožtuvų nesandarumas, elektrokardiogramoje gali būti fiksuoti tik DSH požymiai. 6.29 pav. pateikiama 30 metų ligonio K. L. EKG. Ligonis sirgo reumatinės etiologijos sudėtine mitraline-aortine-trikuspidaline yda, mirė dėl dekompensacijos. Širdies autopsijos duomenys: širdies svoris 650 g, kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis 17 mm, dešiniojo - 9 mm. Abu prieširdžiai išsiplėtę. Abiejų skilvelių, ypač dešiniojo, papiliniai ir trabekuliniai raumenys labai sustorėję. Mikroskopiškai tiriant kairiojo skilvelio miokardą rastos hipertrofiškos skaidulos, tarp jų stambūs išsimėtę randai. Elektrokardiogramoje, užregistruotoje penkios dienos prieš mirtį, diagnozuota abiejų prieširdžių ir dešiniojo skilvelio hipertrofija (αQRS + 130^o, vertikali elektrinė širdies pozicija ir rotacija pagal laikrodžio rodyklę (R = S)V₆ derivacijoje, aukšti R V₁-V₂, gilūs S (>0,7 mV) V₅ derivacijoje.

6.29 pav. 30 metų ligonio K. L. EKG

Tolygus abiejų skilvelių padidėjimas elektrokardiogramoje gali ir neatsispindėti, nes padidėjusių kairiojo ir dešiniojo skilvelių bioelektriniai potencialai vienas kitą neutralizuoja.

Kai yra abiejų skilvelių hipertrofija, dominuojant kairiajam skilveliui, EKG gali būti matomi tik KSH požymiai. 6.30 pav. pateikiama 30 metų ligonio L. A. EKG. Ligonis apie 16 metų sirgo reumatinės kilmės mitraliniu ir aortos vožtuvų nepakankamumu, pusę metų prieš mirtį liga komplikavosi lėtiniu sepsiu. Mirė progresuojant širdies nepakankamumui ir uremijai. Širdies autopsijos duomenys: širdies svoris 900 g, kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis 20 mm, dešiniojo - 5 mm. Abiejų skilvelių ertmės išsiplėtusios, papiliniai ir trabekuliniai raumenys sustorėję. EKG, užregistruotoje 15 dienų prieš mirtį, matyti tik KSH požymiai: teigiamas T aVR, pakankamai aukšti R danteliai aVL, V₅ ir V₆ derivacijose (R dantelių viršūnės, užapvalėjusios dėl elektrokardiografo žemos amplitudinės charakteristikos). Derivacijose, kurios rodo kairiojo skilvelio epikardo formą (I, II ir V₆), tipinė KSH ST segmento dislokacija žemyn nuo izoelektrinės linijos ir neigiami T danteliai. Šioje EKG įdomu tai, kad V₅ derivacija atspindi diastolinę, o V₆ - sistolinę kairiojo skilvelio perkrovą.

6.30 pav. 30 metų ligonio L. A. EKG