Elektrokardiografija
aidiga

Titulinis Apie autorių Literatura Nuorodos
Santrumpos
www.lrvalstybe.lt
www.lrimones.lt
1. ELEKTROKARDIOGRAMOS FORMAVIMOSI ELEKTROFIZIOLOGIJA
1.1 Miokardo skaidulų elektrofiziologija
1.2 Izoliuotos skaidulos elektrograma
2. ŠIRDIES FUNKCIJOS
2.1. Automatizmas
2.2. Laidumas
2.3. Jaudrumas ir refrakteriškumas
2.4. Susitraukimas (toniškumas)
3. PAGRINDINIAI ELEKTROKARDIOGRAMOS ELEMENTAI IR FIZIOLOGINĖ JŲ CHARAKTERISTIKA
4. ELEKTROKARDIOGRAMOS REGISTRAVIMO IR MATAVIMO PRINCIPAI
4.1. Aparatūra
4.2. Derivacijos
4.3. EKG registravimo metodika ir jos parametrų matavimas
5. ŠIRDIES POZICINIAI POKYČIAI
5.1. Širdies elektrinė ašis (αQRS)
5.2. Širdies elektrinė pozicija
6. ELEKTROKARDIOGRAFINIAI POKYČIAI DĖL MIOKARDO HIPERTROFIJOS
6.1. Hipertrofinės širdies morfologija
6.2. Hipertrofinės širdies elektrofiziologija
6.3. Elektrokardiografiniai prieširdžių hipertrofijos požymiai
6.3.1. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija
6.3.2. Kairiojo prieširdžio hipertrofija
6.3.3. Abiejų prieširdžių hipertrofija
6.4. Elektrokardiografinė kairiojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.4.1. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.4.2. Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio perkrova
6.4.3. Kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.5. Elektrokardiografinė dešiniojo skilvelio hipertrofijos diagnostika
6.5.1. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografinių požymių diagnostinis algoritmas
6.5.2. Sistolinė ir diastolinė dešiniojo skilvelio perkrova
6.5.3. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos laipsniai
6.6. Elektrokardiografinė abiejų skilvelių hipertrofijos diagnostika
7. ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI
7.1. Širdies laidumo sistemos morfologija
7.2. Širdies aritmijų genezė
7.3. Širdies ritmo sutrikimų klasifikacija ir elektrokardiografinė jų diagnostika
7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai
7.3.2. Heterotopiniai (ektopiniai) širdies ritmo sutrikimai
7.3.3. Paroksizminės tachikardijos
7.3.4. Prieširdžių plazdėjimas
7.3.5. Prieširdžių virpėjimas
7.3.6. Skilvelių plazdėjimas, virpėjimas, asistolija
8. ŠIRDIES LAIDUMO SUTRIKIMAI
8.1. Blokados
8.2. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai
8.3. Skilvelių priešlaikinio sujaudinimo (preekscitacijos) fenomenas (VPV, LGL, LCL sindromai)
9. EKG PAKITIMAI, SERGANT IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
9.1. Širdies vainikinės arterijos
9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika
9.3. Fizinio krūvio ir medikamentiniai mėginiai
9.4. Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika
9.5 Ūminio miokardo infarkto elektrokardiografiniai pakitimai ikistacionariniame periode Vilniaus miesto Greitosios medicinos pagalbos stoties duomenimis
10. ELEKTROKARDIOGRAFINIŲ PAKITIMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
10.1. Elektrokardiografiniai pakitimai imituojantys ūminį miokardo infarktą
10.2. Variantinė (Princmetalo) krūtinės angina
10.3. Priešlaikinės repoliarizacijos sindromas
10.4. Elektrolitų balanso sutrikimai
10.5. Ūminis perikarditas
10.6. Ūminė plautinė širdis



     9.2. Elektrokardiografinė miokardo išemijos diagnostika

     Būklė, kai vainikinėmis arterijomis pritekantis kraujas nepatenkina miokardo deguonies poreikio, vadinama išemija. Ji gali būti ūminė, kai kraujo pritekėjimas nutrūksta staiga, ir chroniška (lėtinė), kai perfuzija nuolat nepakankama.

     Trumpalaikis vainikinės kraujotakos sutrikimas sukelia miokardo išemiją, dėl ko sutrinka jo biocheminiai ir fermentiniai procesai. Miokardo mitybos pablogėjimas

     (02 deficitas)iš pradžių neturi įtakos depoliarizacijos procesui, o sukelia repoliarizacijos proceso pakitimus, pasireiškiančius šio proceso sulėtėjimu, kartais - integralinių vektorių krypties pakitimu. Elektrokardiogramoje pailgėja QT intervalas, pakinta T dantelio amplitudė, forma ar poliškumas.

     Dėl nepakankamo miokardo aprūpinimo arteriniu krauju (miokardo hipoksijos) pirmiausia pasireiškia subendokardinė išemija, nes, širdžiai susitraukiant, intramiokardinis spaudimas kliudo tiesiosioms (terminalinėms) arterijoms prisipildyti krauju. Elektrokardiogramoje ties pažeistos zonos epikardu registruojami aukšti, simetriniai, smailomis viršūnėmis T danteliai.

     9.2 pav. pateikiamos normos (A), subendokardinės (B) ir difuzinės (C) miokardo išemijos EKG pakitimų genezės schemos.

     Normaliai (9.2 pav. A) depoliarizacijos proceso kryptis yra nuo endokardo epikardo link, o repoliarizacijos - atvirkščiai (nuo epikardo link endokardo).

9.2 pav. Miokardo išemijos EKG pokyčių schema, TP - tarpskilvelinė pertvara, KS - kairysis skilvelis, → - depoliarizacijos proceso kryptis, ---→ - repoliarizacijos proceso kryptis

     Esant subendokardinei išemijai repoliarizacijos procesas sulėtėja, bet jo kryptis nesikeičia, todėl EKG registruojamas aukštas, teigiamas, smaila viršūne T dantelis (9.2 pav. B).

9.2 pav. Miokardo išemijos EKG pokyčių schema, TP - tarpskilvelinė pertvara, KS - kairysis skilvelis, → - depoliarizacijos proceso kryptis, ---→ - repoliarizacijos proceso kryptis

     Jei yra difuzinė išemija, pakinta repoliarizacijos proceso integralinio vektoriaus kryptis, todėl T dantelis pakeičia poliškumą, tampa neigiamas (9.2 pav. C).

9.2 pav. Miokardo išemijos EKG pokyčių schema, TP - tarpskilvelinė pertvara, KS - kairysis skilvelis, → - depoliarizacijos proceso kryptis, ---→ - repoliarizacijos proceso kryptis

     Tai - orientacinis T dantelio pakitimų įvertinimas. Apie miokardo išemiją lengviau spręsti tiriant EKG dinamiką, nes net ir sveikų žmonių T danteliai dėl įvairių ekstrakardinių priežasčių gali būti įvairių formų. T dantelio formą lemia emociniai veiksniai, vegetacinės nervų sistemos ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai.

     9.3 pav. pateikiami subendokardinės ir difuzinės išemijos EKG pavyzdžiai.

9.3 pav. EKG: A - norma, B - subendokardinė išemija, C - difuzinė išemija

     Normaliai T danteliai I ir II standartinėse derivacijose būna teigiami (dažniausiai III>II), III - gali būti teigiami, neigiami ar bifaziai (-+). Unipolinėse galūnių derivacijose: T aVR - visada neigiami, T aVL ir aVF - dažniausiai teigiami. Unipolinėse krūtininėse derivacijose: V1 - dažniausiai neigiami (vaikams - neigiami T gali būti V1-V4 derivacijose), kitose krūtininėse derivacijose - teigiami. T dantelių amplitudė didėja kairiųjų derivacijų link ir pasiekia maksimumą V3-V4 derivacijose. 10 lentelėje pateikiamas klinikinis T dantelio pakitimų įvertinimas.

     Normaliai U dantelis būna po T dantelio (po 0,02-0,04 s), standartinėse derivacijose jis pasitaiko 50-90 proc. ir neviršija 0,05 mV. Ryškiausiai U dantelis būna unipolinėse krūtininėse derivacijose ties širdies viršūne (V3 ar V4).

     Miokardo išemijos EKG požymiu laikoma U dantelio inversija I, II ir V3 derivacijose. Šio dantelio amplitudės padidėjimas ar sumažėjimas (tiriant dinamiką) diagnostinės vertės neturi. Aštriakampis neigiamas U dantelis gali būti vienintelis koronarinio nepakankamumo požymis.

     Kliniškai po ilgiau užtrukusios paroksizminės tachikardijos EKG kartais randama T dantelių inversija. Tai - posttachikardinis sindromas, be IŠL būdingų simptomų. Elektrokardiogramoje po kelių valandų ar kelių keliolikos dienų matoma T dantelių reinversija. 9.4 ir 9.5 paveiksluose pateikiama 37 metų ligonio K. B. EKG pakitimų dinamika. Ligonis daug metų piktnaudžiauja alkoholiu. Kasmet po gausesnio girtavimo 3-4 kartus hospitalizuojamas dėl ritmo sutrikimo, kurio metu krinta arterinis kraujo spaudimas iki neišmatuojamo. Sinusinis ritmas atgaunamas elektros impulsu. 9.4 pav. A - EKG skilvelinio paroksizmo metu, B - EKG po sinusinio ritmo atsinaujinimo: I, aVL, V4-V6 derivacijose bifaziai (-+) T danteliai, po dviejų dienų (9.5 pav. A) T V4-V6 silpnai teigiami, po 5 dienų (9.5 pav. B) T V4-V6 tapo aiškiai teigiami (0,2 mV). Po 10 dienų atlikus veloergometrinį tyrimą, lėtinio koronarinio nepakankamumo požymių nerasta.

9.4 pav. 37 netų ligonio K. B. EKG: A - skilvelinio paroksizmo metu, B - po sinusinio impulso atsinaujinimo

9.5 pav. 37 metų K. B. EKG: A - po dviejų dienų, B - po penkių dienų nuo sinusinio ritmo atsinaujinimo

     Diagnozuojant koronarinį nepakankamumą (KN), labai svarbu EKG pakitimus derinti su klinikiniais duomenimis. Dažnai normali to paties asmens EKG ramybės būsenoje tampa patologine stenokardinio priepuolio metu. Antra vertus, esant žymiems vainikinių kraujagyslių pažeidimams, EKG gali būti normali arba jos pakitimai trumpalaikiai ir tik stenokardinio priepuolio metu. Kartais koronarinio nepakankamumo EKG požymiai išryškėja tik fizinio krūvio metu.

     9.6 pav pateikiame 59 metų ligonio A. A. EKG ir koronarografijos duomenis. Koronarogramoje rasta visiška kairiosios vainikinės arterijos obstrukcija 6, 9 ir 12 segmentuose ir dešiniosios vainikinės arterijos 11 segmente - 50 proc., 2 - 60 proc., 3 - 90 proc. spindžio susiaurėjimas. Šių pakitimų elektrokardiogramoje nematyti.

9.6 pav. 59 metų ligonio A. A. EKG ir koronarografijos duomenys

     9.7 pav. pateikiame 40 metų ligonio J. M. EKG ir koronografijos duomenis. Elektrokardiogramoje matyti nežymūs repoliarizacijos proceso sutrikimai posterobazinėje kairiojo skilvelio sienelėje, o koronografijoje matyti 90 proc. stenozė dešiniosios vainikinės arterijos 1 segmente, 95 proc. stenozė kairiosios vainikinės arterijos kamiene (5 segmentas) ir 40 proc. stenozė tos pačios arterijos 7 segmente.

9.7 pav. 40 metų ligonio J. M. EKG ir koronarografijos duomenys

     

Atgal     Pirmyn

© 2010 UAB Aidiga